Obras Sociales, Prepagas y Preexistencias

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¿Sabés si una obra social o prepaga puede rechazar tu pedido de afiliación o permanencia por tener una enfermedad preexistente al momento del contrato? ¿Y si pueden negarte tu cobertura si la enfermedad aparece después de tu ingreso? ¿Cuándo podrían desafiliarte a causa de una preexistencia? ¿Qué podés hacer si esto te pasa? Acá, todas las respuestas.

Enfermedades preexistentes y Obras Sociales

Las obras sociales están obligadas a aceptar a sus afiliados sin cuestionar enfermedades o cuadros médicos preexistentes (preexistencias). La Superintendencia de Servicios de Salud establece las categorías de las relaciones entre beneficiarios y prestadores, que dependen del modo de afiliación original:

Beneficiarios obligatorios

En actividad:  trabajadores en relación de dependencia (sector público y privado), asignados a determinada obra social según su rama de trabajo.

Pasivos:  jubilados y pensionados asignados automáticamente a PAMI (pueden cambiar a otra obra social que los acepte, si quisieran).

Familiares:  grupo familiar primario (cónyuge o concubino del afiliado titular, hijos no emancipados hasta los 21 años o 25 si estudian y están a cargo del titular, hijos con discapacidad, padres o nietos del titular que estén a su cargo).

A estos beneficiarios obligatorios, las obras sociales deben asegurarles las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO), sin objeciones ni de preexistencias ni de ningún otro tipo. Incluso el afiliado puede acceder a un plan superior al PMO, abonando.

Beneficiarios monotributistas, sus empleados y personal de casas de familia

Para este grupo, existe un listado de obras sociales que deben incorporarlos sin cuestionamientos de preexistencias ni otros. Tienen aseguradas las prestaciones del PMO y otras obligatorias, sin pago adicional presentando el último recibo de sueldo. Abonando un extra también pueden incorporar familiares.

Beneficiarios voluntarios

Quienes piden afiliarse a una obra social que acepte beneficiarios externos, abonando una cuota. El costo varía según el plan y el número de miembros de la familia.

En este caso, la admisión de afiliados voluntarios puede ser negada por la obra social (como pasa con las prepagas). Las obras sociales tienen por derecho la potestad de aceptar o negar el ingreso de un afiliado voluntario. Pero una vez admitido, el beneficiario tiene todas las prestaciones del PMO y demás coberturas obligatorias, sin restricciones.

Los afiliados pueden –en todos los casos- cambiar de obra social una vez por año. Siempre que sea a una inscripta en el Registro Nacional de Obras Sociales y contando con la cobertura de la primer obra social durante el tiempo que b dure el traspaso.

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Enfermedades preexistentes y prepagas

En el caso de la medicina privada, la Ley 26.682 -que regula la medicina prepaga- se ocupa de este tema en su artículo 10. Establece que las enfermedades preexistentes se definen a través de la declaración jurada que el afiliado completa y firma al momento del contrato. Éstas no pueden funcionar como criterio de rechazo o admisión de usuarios. Para la admisión de afiliados con enfermedades preexistentes, la Autoridad de Aplicación autorizará a la Prepaga a cobrar valores diferenciales que tendrán que estar correctamente justificados, según qué establezca la reglamentación.

Entonces, una preexistencia no puede ser causal de rechazo de una afiliación. Pero hay un caso en el que pueden desafiliarte por una preexistencia: si conocías tu enfermedad, pero no la declaraste y la ocultaste durante el pedido de admisión. Esto es considerado mala fe contractual por ocultamiento doloso. Incluso, es la prepaga quien podría exigir el pago de la cobertura hecha en relación a esa enfermedad.

Dicho esto, una vez aceptado tu ingreso, debes recibir todas las prestaciones del plan elegido. No podrás ser desafiliado ni podrás perder beneficios ante la aparición posterior de una enfermedad de alto costo. Ni siquiera en el caso que los médicos establezcan una preexistencia, podrás ser desafiliado. Esto, siempre y cuando no hayas escondido información de mala fe, para conseguir la afiliación al momento de la declaración jurada previa al contrato.

Tenés derecho a pedir tu afiliación a cualquier empresa de medicina prepaga. En caso de algún tipo de negativa, podés reclamar por Rechazo de Afiliación por Enfermedades Preexistentes. Como dijimos, la Ley 26.682 regula la Medicina Prepaga y la Ley 24.240 de Defensa al Consumidor establece que ninguna empresa de medicina prepaga puede negar la afiliación a mayores de 65 años ni a quienes tengan una enfermedad preexistente. En caso de comprobarse el incumplimiento de estas normas, la Autoridad de Aplicación puede intervenir para asegurar el ingreso del paciente a la prepaga.

Caminos de reclamo

  • Queja ante la Prepaga por teléfono, anotando el número de reclamo. Por internet, anotando el número de reclamo. Por carta documento. Por Nota firmada, pidiendo constancia de recepción oficial. Es importante no dejar originales, presentar solamente fotocopias.
  • Hacer la denuncia ante Defensa del Consumidor. Si la Prepaga no responde en un tiempo razonable,  lo rechaza o responde con evasivas acotando tu derecho. Tenés que presentar la denuncia por triplicado.
  • La Vía Judicial es el camino en caso que se haya ofrecido una audiencia de conciliación pero en una fecha muy lejana. Esto no implica agotar la vía administrativa. Para esto necesitas un abogado asesor y patrocinador.
  • Denuncia a la Superintendencia de Servicios de Salud pidiendo que aplique las sanciones previstas en estos casos. La S.S.Salud toma denuncias por rechazo de admisión a través del 0800-222-72583, en su página web o personalmente en su sede de Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530, Planta Baja, CABA y Delegaciones del Organismo en el interior del país.

En resumen, podés presentar un reclamo administrativo en la Superintendencia de Servicios de Salud y además una acción judicial de amparo. Para esto, no se exige ninguna mediación previa y las costas suelen ser bajas porque no se abona tasa de justicia. Si el caso en particular fuera muy urgente, se puede pedir una medida cautelar.

La Declaración Jurada

En el momento de la afiliación hay que decir la verdad en la declaración jurada. Una enfermedad preexistente puede tener un costo mayor para el sistema que puede tener que ser compensado. La Superintendencia de Servicios de Salud puede informar sobre los posibles mayores costos a través del tarifario según la patología. Pero negar una prestación o desafiliar a una persona sería considerado discriminación.

Al momento de un potencial reclamo, es crucial saber si el afiliado conocía o no su cuadro médico en el momento de la declaración jurada. Si no lo conocía, la empresa no puede desafiliarlo, ni negar la cobertura del tratamiento.

¿Quién tiene que probar el conocimiento o desconocimiento de la enfermedad?Los contratos de cobertura médica se ajustan al régimen de defensa al consumidor. Entonces, la carga de la prueba nunca puede recaer sobre el consumidor. Por ende, salvo que la prepaga pueda probar inobjetablemente que el afiliado conocía su enfermedad, ésta tiene la obligación de cubrir el tratamiento que el paciente precise.

Fuentes:

 

Por Ximena Beilin para ElegiMejor