Como afiliado a un plan de salud, podés enfrentarte a ciertas situaciones que vulneren tus derechos, como por ejemplo un incumplimiento en la cobertura de un tratamiento. En este caso, es normal que te preguntes: ¿qué hacer cuando la obra social no cubre un medicamento? Para efectos, podés hacer un reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).
Ahora bien, si querés saber más sobre este tema y cuáles son las posibles soluciones, seguí leyendo que a continuación te mostramos cómo hacer un reclamo de este tipo.
Obras sociales: Prestaciones mínimas a cumplir según el PMO
Lo primero que debes tener claro en cuanto a qué hacer cuando la obra social no cubre un medicamento, es que en el Programa Médico Obligatorio (PMO) están definidos los medicamentos que deben brindar por ley todas las prepagas y obras sociales a sus afiliados.
Estos deben ser garantizados dentro de todos los planes y sin ningún tipo de discriminación. La lista es bastante extensa y la podés consultar en el sitio web de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).
Este organismo establece cuáles son los medicamentos y en qué casos se debe otorgar un 40% de descuento. En otros casos, hasta un 100% si se trata de situaciones especiales como por ejemplo tratamientos oncológicos o pacientes internados.
Entonces, ¿qué hacer cuándo la obra social no cubre un medicamento?
En caso de preguntarte, qué hacer cuando la obra social no cubre un medicamento, te explicamos que lo primero que podés hacer es presentar la queja directamente ante la entidad que te presta el servicio de salud.
En este sentido, tendrás que diligenciar el formulario A, que lo podés descargar en la página de la Superintendencia de Servicios de Salud. Luego, presentarlo en la obra social o prepaga, quienes deberán responder en un plazo máximo de 15 días. Y, si es una urgencia, deberá ser de forma inmediata.
Si esta medida no funciona, podés hacer una denuncia a la Superintendencia de Servicios de Salud. Y si el titular o afiliado se encontrara impedido, puede hacerla un familiar mayor de edad.
¿Cómo realizar el reclamo en la Superintendencia de Servicios de Salud?
La siguiente opción, en caso de que la obra social se niegue a cubrir un medicamento es la siguiente: hacé un reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), que es el organismo que regula y supervisa las obras sociales.
El afiliado también puede realizar este tipo de quejas como primera medida, sin pasar antes por el reclamo a su obra social o prepaga. Una vez recibido el reclamo, la entidad investiga el caso y toma medidas.
Lo primero, será diligenciar el formulario B que se puede descargar en la web de la Superintendencia de Servicios de Salud. Y lo segundo, será presentarlo en una oficina o a través de la página oficial del organismo.
Esta denuncia será comunicada a la obra social o prepaga y deben responder en un plazo de 15 días, para un trámite normal y 5 días si es caso especial.
¿Qué otra opción tengo?
Una vez agotadas las anteriores instancias, la acción judicial es la siguiente alternativa de qué hacer cuando la obra social no cubre un medicamento y así hacer valer tu derecho.
Incluso, si la salud del afiliado se vió comprometida por esta falta, se puede presentar un amparo judicial. Así, un juez podrá dictaminar que la cobertura sea inmediata.
Este reclamo judicial también se puede presentar sin pasar antes por las otras instancias.
Lo que recomendamos
Lo primero que recomendamos, en caso de que quieras saber qué hacer cuando la obra social no cubre un medicamento, es que el afiliado presente el reclamo en la prepaga o obra social. Pues, en muchos de los casos se resuelve de manera eficiente en esta instancia.
Otro consejo útil es que en el momento de entregar la documentación correspondiente siempre es mejor hacerlo con fotocopias, ni la obra social, ni la prepaga, pueden retener los originales.
Por último, recordá que estos trámites no tienen ningún costo y nadie puede cobrarte por ellos.
Esperamos que esta información te haya sido útil y si necesitás saber más sobre las prestaciones de tu prepaga consultá nuestra página web ElegiMejor o probá el Comparador de Prepagas.
Fuentes:
- Ministerio de Salud – Programa Médico Obligatorio (PMO)
Sobre el autor : María Alejandra Martínez Botero
Graduada de un postgrado en Gestión del Patrimonio Cultural de la Universidad de Buenos Aires y de la licenciatura en Artes Visuales de la Universidad Tecnológica de Pereira. Trabaja como redactora de contenido SEO, desde hace más de tres años, para diferentes páginas web, entre ellas la plataforma de ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina.Página Freelancer.