Aportes a la Obra Social y Convenios con las Prepagas

Obra-Social-Aportes-Derivacion-Prepagas

Por la ley 23.660/62, los trabajadores argentinos tienen derecho a una obra social. Todos los meses, se saca una parte del sueldo bruto remunerativo de los que trabajan en blanco, y se reparte a la Superintendencia de Salud, a las obras sociales, y también, a las empresas de medicina prepaga!

El Monto de los Aportes al Régimen Nacional de Obra Social

El cálculo de los aportes y contribuciones que recauda el régimen de obras sociales, siempre se hace a partir del sueldo bruto remunerativo.
El Sistema de Seguridad Social establece importes mínimo y máximo a considerar para descontar al trabajador los aportes a la obra social: 3% del salario bruto.

Sin embargo, a contrario del aporte del empleado, la base imponible sobre la cual se calcula la contribución que debe abonar el empleador, no tiene un tope máximo, siempre será un porcentaje del sueldo sin importar el monto, y representa 6% del sueldo del empleado.

En fin, los empleados en relación de dependencia aportan un 3% de su sueldo bruto, y los empleadores suman un 6%. De este total de contribuciones de 9% destinado al Régimen de Obra Social, un 7,65% o un 7,2% va para la obra social (según si es una obra social con convenio colectivo de trabajo o de dirección, fuera de convenio). El resto va al Fondo Solidario de redistribución y al Sistema Único de Reintegros (SUR) y los sindicatos.

Aportes-ObraSocial-Sueldo-Bruto
El total de los aportes (empleador) y contribuciones (empleado) representan 9% del sueldo bruto del trabajador.

Cambiar de Obra Social: Derivación de los Aportes

La ley dice que cualquier individuo puede elegir y cambiar de obra social gracias a la derivación de sus aportes. Es un trámite gratuito que se puede solicitar desde el inicio de la actividad laboral.
El cambio es efectivo el primer día del tercer mes desde la fecha de presentación de la solicitud. Durante esos 3 meses, el interesado sigue beneficiando de su obra social y sigue aportando ahí. Si desea beneficiar de la cobertura de la nueva obra social con anterioridad, tiene que pagar el precio final hasta que el cambio sea efectivo.

Derivación de los Aportes a las Empresas de Medicina Prepaga

Muchos trabajadores derivan sus aportes a las empresas de medicina prepaga. Las empresas de Medicina Prepaga, al no ser obras sociales, no pueden recaudar directamente los aportes de los trabajadores que desean beneficiar de un plan de medicina prepagas. Sin embargo, a diferencia de muchas organizaciones sindicales, tienen la posibilidad de dar prestaciones a una obra social…
Al final, prepaga y obra social negocian para que una perciba el aporte y la otra ofrezca servicios. Del 9% inicial del sueldo del trabajador, le llega en promedio a la obra social sindical un 7,6%. Y en el caso de que el trabajador quiera contar con la cobertura de una medicina prepaga, a esas empresas privadas les llega alrededor de un 6,9% del sueldo. La diferencia con los 7,6% constituye una comisión para la obra social con la cual la medicina prepaga tiene el convenio.
Hoy, la derivación de los aportes del Régimen de Obra Social a las empresas de Medicina Prepaga constituye un flujo muy importante de nuevos afiliados para esas empresas. El trabajador siempre puede disfrutar de su derecho a cambiar de obra social. En este caso puede a veces necesitar hacer el tramite CODEM.

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Convenios entre Obras sociales y Prepagas

Algunos ejemplos de convenios de obras sociales con prepagas.

Convenio-ObraSocial-Prepagas Los acuerdos entre obra social y prepaga permiten a las prepagas ganar más afiliados.

Swiss Medical:

  • OSDEPYM de dirección
  • OSPOCE, OSSDEB, OSCEP, OSDO, OSIM (sindicales)
  • Obra Social Bancaria con la cual recién se firmó un convenio: los beneficiarios de está obra social pueden beneficiar de los planes de Swiss Medical con un 20% de descuento.

Galeno:

  • OSPACA Cerveceros
  • OSPACA Automóvil Club Argentino
  • OSMMEDT, OSEN, OSTAD, Publicidad, OSCOEMA, OSDO, ASE, OSEAD

Sancor:

  • OSPERSAAMS para los trabajadores dentro del convenio colectivo de trabajo
  • OSIM para los trabajadores fuera del convenio colectivo.

Medifé:

  • OSPESA, OSPOCR, OSPOCE, OSPM, OSASE

Accord Salud:

  • Accord Salud es el plan privado de la obra social Unión Personal. Por lo cual, cuando se efectúa la derivación de los aportes hacia Accord, Unión Personal transmite 100% del aporte sin ninguna retención.

Hominis:

  • OSMMEDT, OSEN
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Cobertura médica por la Obra Social en casos de extinción o suspensión del contrato de trabajo

De una forma general, la ley de obras sociales 23.660 establece que el trabajador beneficia de la obra social durante toda la duración del contrato de trabajo, y mientras reciba remuneración.
Por lo cual existen situaciones en las cuáles la cobertura médica asegurada por la obra social sigue establecida aún el contrato de trabajo se haya terminado, incluso por la muerte del trabajador, o haya sido suspendido.

También, si la remuneración del trabajador se extingue por algún motivo, la obra social lo sigue cubriendo si abona el valor del aporte y de contribución que la obra social habría debido recibir.

Extinción del contrato: la cobertura sigue 3 meses

La ley determina que si se acaba el contrato de trabajo, el trabajador que se desempeñó de forma continua durante al menos tres meses, sigue siendo beneficiario de su obra social durante tres meses, sin obligación de realizar los aportes a la obra social (ley 23660, artículo 10). Cabe destacar que la ley no hace diferencia entre las causas de fin de contrato: renuncia, despido con o sin justa causa, extinción por mutuo acuerdo. La continuidad de la cobertura interviene cualquiera fuera la razón. Tampoco el empleador tiene la responsabilidad de realizar la contribución a la obra social ya que no hay remuneración imponible.

Fin-del-Contrato-de-Trabajo Cuando se termina el contrato, si el trabajador estuvo trabajando durante 3 meses seguidos, sigue siendo beneficiario durante 3 meses.

Muerte del trabajador

Los integrantes del grupo familiar primario del trabajador, siguen siendo beneficiarios de la obra social durante tres meses. Una vez este plazo cumplido, pueden decidir continuar abonando los aportes y contribuciones que hubieran correspondido al beneficiario titular.

En ambos casos de extinción del contrato de trabajo, la continuidad de la cobertura por la obra social termina automáticamente cuando el trabajador empieza un nuevo contrato de trabajo. En este caso, vuelve beneficiario titular del nuevo sistema.

Suspensiones

En las situaciones de suspensión del trabajador sin goce de remuneración, la ley dice que se tiene que mantener la cobertura durante un plazo de 3 meses, sin obligación que el beneficiario tenga que realizar el aporte.
En el caso de que la suspensión sea superior a ese plazo, el trabajador puede decidir de mantener la cobertura cumpliendo con el abono del aporte por su sueldo y de la contribución del empleador. Está situación incluye por ejemplo la licencia por maternidad de la trabajadora durante la cual existe una suspensión de la relación laboral, sin la posibilidad para el empleador de dar ocupación a la trabajadora.
Además, otras situaciones de licencias como por ejemplo licencia por enfermedad o por accidente inculpable, el trabajador conserva su empleo y mantiene su calidad de beneficiario de la obra social, sin obligación de efectuar aportes durante un año (ley 23660, artículo 10).

Suspension-Laboral-Cobertura-Salut Suspension del trabajo sin goce de sueldo no significa que se acaba la cobertura médica.

Ausencia de remuneración

Otro caso es la ausencia de remuneración por el empleador, el trabajador puede seguir beneficiando de las prestaciones de la obra social pagando el importe de los aportes y contribuciones que se habrían pagado si la prestación laboral se hubiera cumplido.
Por lo general, la ley protege el trabajador durante un periodo, cuando se encuentra en situaciones difíciles como por ejemplo cuando pierde su trabajo. El sistema de aportes al Régimen de Obra Social permite hacer participar todos los trabajadores al sistema. Sin embargo, hoy, muchos empleados utilizan sus aportes para atenderse en el sector privado de la medicina prepaga.

CODEM: Comprobante de Empadronamiento de Obra Social

Anses-Codem-Obra-Social

Parece extraño, pero mucha gente no conoce la obra social en la cual está asociada. Muchas veces, uno se entera cuando ya está necesitando los servicios de la obra social… Para evitar sorpresas pero también en el caso de querer cambiar de obra social o de derivar sus aportes a una empresa de medicina prepaga, es posible saber en cuál obra social estás (como titular o como integrante del grupo familiar) gracias a un trámite gratuito y online en el sitio de la ANSES que se llama CODEM.

ANSES: Administración Nacional de la Seguridad Social

Organismo del Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social, que tiene a su cargo la administración de las prestaciones y los servicios nacionales de la Seguridad Social en Argentina. Asegura que la población beneficie de las prestaciones y servicios regulados por las normas vigentes. La ANSES gestiona por ejemplo:

  • El otorgamiento y el pago de jubilaciones y pensiones,
  • El pago de asignaciones familiares a trabajadores en actividad, desempleados, jubilados y pensionados,
  • La liquidación de la asignaciones para protección social.

El CODEM: el comprobante que aclara su situación con su obra social

La página Internet de la ANSES (sección Trámites) constituye el lugar más sencillo para averiguar cuál es su obra social.

El Comprobante De Empadronamiento en la Obra Social es el certificado que presenta la obra social que recibe los aportes y las personas a cargo del titular del grupo familiar. En la web de la ANSES, el trámite es sencillo y puede ser realizado de forma online. Solamente se requiere informar unos datos en pocos pasos para conseguir el CODEM. Es muy fácil. El usuario tiene que:

  1. Ir a la web de ANSES
  2. Clickear en el link “CODEM”
  3. Completar con los datos solicitados: CUIL, Número de DNI y código de verificación
Consulta-Obra-Social-Anses
Pagina de consulta de obra social: el DNI, el CUIL/ CUIT son suficientes. Es un tramite online y gratuito.

Se genera de forma automática su Consulta de Obra Social donde aparece la obra social en la cual estás afiliado cómo titular o miembro del grupo familiar. Si el sistema no da ningún resultado, quiere decir que ahora no estás afiliado a ninguna obra social.

Lo solicitan frecuentemente las obras sociales y PAMI cuando uno se quiere afiliar o cambiar de obra social. Permite averiguar los aportes a la obra social de los trabajadores en relación de dependencia, monotributistas, jubilados, pensionados o beneficiarios de una prestación por desempleo.
Igualmente, si necesitas un documento de situación de no afiliación, es posible pedir un comprobante de Certificación Negativa. De forma similar a la situación anterior, hay que informar los datos en la sección “Certificación Negativa” en lugar de CODEM en este mismo sitio de la ANSES.
Cualquiera de estos dos documentos no necesita ningún sello o firma para ser válido. El comprobante impreso es suficiente.

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¿En qué Obra Social estoy?

Aunque parezca sorprendente, mucha gente no sabe en cuál obra social está!
Especialmente los que trabajan en relación de dependencia y nunca han solicitado su obra social o un cambio de obra social.
Claro, en relación de dependencia, el trabajador en blanco está asignado a un gremio y por lo tanto a una obra social que corresponde a su actividad. En esta etapa, no se puede elegir su obra social. Sin embargo, en este caso, es suficiente leer su recibo de sueldo para conocer la obra social a la cual se derivan sus aportes.

Los monotributistas, lógicamente, no tienen duda ya que tienen que elegir su obra social al momento de inscribirse a la AFIP.

Este trámite online sirve, además, para todos los que están en condición de pasivo, jubilados, pensionados, o beneficiarios a cargo de un titular del grupo familiar, y que quieren averiguar en que obra social están afiliados.

Otras opciones para averiguar la Obra Social en la cual uno está

La Superintendencia de Servicios de Salud

La SSSalud constituye otra posibilidad para averiguar cuál es la obra social donde uno está asociado. Hay que ingresar en el sitio de la SSSalud > Usuarios > Consulte su obra social. Ahí se requiere la misma información que en el sitio de la ANSES. De esta manera, la página ofrece acceder a los datos de los beneficiarios titulares y familiares a cargo incluidos en la base de datos del padrón de afiliados de los Agentes del Seguro de Salud.

Consulta-Codem-Superintendencia La Superintendencia de Servicio de Salud ofrece igualmente la posibilidad de consultar cual es su obra social.

También existe en el sitio de la Superintendencia un buscador especial para monotributistas, que permite informarse de la Obra Social a la que pertenece el titular (y su grupo familiar) según lo declarado a la AFIP.

Por teléfono o personalmente

Es igualmente posible efectuar esta consulta por vía telefónica o de forma personal. Al igual que para las consultas online, el trámite es gratuito.

  • Por teléfono: llamar al 130 durante los horarios de atención (generalmente desde las 8 a las 20h).
  • Personalmente: dirigirse a una delegación de ANSES. Se puede ubicar la agencia más cercana ingresando al sitio web. Pero… Si podés acceder al sitio web, podés realizar tu consulta online también! 🙂

Averiguar cuál es su obra social es en realidad muy sencillo. De hecho cualquier persona puede hacer el trámite en nombre de otra mientras tenga la poca información requerida: DNI y CUIL/ CUIT. Si no te satisface tu obra social y las prestaciones que propone, siempre podés cambiar de obra social y derivar tus aportes a una empresa de medicina prepaga.

11 preguntas y respuestas comunes sobre Prepagas y Obras Sociales

Obra-Social-Prepaga-Legal

Si sos adherente a una obra social o afiliado a una prepaga, tenés derecho a una cobertura obligatoria. Acá te presentamos las respuestas a las preguntas que seguramente ya tuviste en algún momento: qué hacer si no cumplen con las prestaciones? Cómo cambiar de obra social y en qué momento?

  • ¿Cuál es la cobertura garantizada por mi obra social?

El Programa Médico Obligatorio (PMO) define por ley una serie de prestaciones y coberturas garantizadas por tu obra social. Hoy, las obras sociales desarrollan planes con prestaciones adicionales que se puede contratar pagando un monto adicional cada mes.

Ley 23.660 de obras sociales

  • ¿Teniendo una obra social o una prepaga, me pueden negar la atención en un hospital público?

No. Si bien al ser adherente de una obra social o afiliado de una medicina prepaga, los hospitales públicos son para todos. Por lo cuál, no te pueden negar atención médica ahí.
Sin embargo, el hospital que te atiende puede cobrar tu obra social o tu prepaga por la atención que recibiste. En todos casos, no pagas nada.

Decreto 939/2000 en los arts. 5 y 8

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  • ¿Qué hacer cuando la obra social o la prepaga no cumple con las prestaciones que garantizó?

Frente a la situación de que la obra social o la prepaga se niega a cumplir con las prestaciones garantizadas, se puede hacer un reclamo directamente en la delegación de la obra social o acercarse a la Superintendencia de Servicios de Salud (cumplimentar los formularios). En el caso de que sea por una urgencia médica o con un riesgo de vida, la obra social debe responder el mismo día del reclamo.
Existe también una solución judicial rápida procediendo a la acción de amparo.

La acción de amparo es el proceso que permite proteger todos los derechos regulados especialmente por la constitución o por una ley especial con rango constitucional.

Reclamo-ObraSocial

  • ¿Con un cambio de trabajo, se puede cambiar de obra social?

Sí. Se puede cambiar de obra social cuando cambias de trabajo. Tenés que presentar una solicitud gratuita de cambio que te permite ser adherente de la nueva obra social 3 meses después.

Decreto 504/1998 art. 13

La opción de cambio de obra social podrá ejercerse sólo una vez al año durante todo el año calendario y se hará efectiva a partir del primer día del tercer mes posterior a la presentación de la solicitud.

  • ¿Puedo cambiar de obra social varias veces durante el año?

No. Se puede cambiar de obra social solamente una vez por año. Es un trámite gratuito.

Los afiliados que hubieren cambiado de Obra Social deberán permanecer como 1 año en ella y, vencido ese plazo, podrán volver a ejercer esa opción. (Decreto 504/1998 art. 13)

  • ¿Cómo estar seguro que los estudios pedidos por el médico están cubiertos por la obra social?

Si estos estudios son partes de las prestaciones garantizadas por el Programa Médico Obligatorio, entonces podés estar seguro que tu obra social te los cubre.
Otra forma de asegurarse que la obra social te cubre es consultarlo directamente en la delegación de tu obra social. Tiene la obligación de proporcionarte toda la información sobre las prestaciones que incluye y los prestadores y profesionales de la cartilla del plan.

  • ¿Mi obra social o mi prepaga me puede negar algunas prestaciones incluidas en el plan?

No te pueden negar el acceso a las prestaciones obligatorias por el Plan Médico Obligatorio (PMO). Sin embargo, existen a veces prestaciones incluidas en el plan, que no están en el PMO, y que necesitan un periodo de carencia antes de poder beneficiar de ellas. Es el caso por ejemplo de las prestaciones cómo la cirugía estética, la ortodoncia, la cobertura de prótesis o implantes odontológicos o la cirugía refractiva.

Ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 10

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  • ¿Es legal que la prepaga aumente la cuota mensual?

El monto de la cuota mensual puede cambiar según 2 situaciones:

  • Si cambias de tramo de edad
  • Si hay un aumento global autorizado por la Superintendencia de Servicio de Salud, para todas las prepagas. Estos aumentos ocurren generalmente 3 veces al año.

Ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 17

Aumento-Cuota

  • ¿El médico de mi obra social me puede cobrar?

El médico de la obra social te puede solamente cobrar el copago, es decir el abono extra a pagar por cada consulta o examen. Los copagos varían según el tipo de examen o el tipo de consulta médica (psicólogo, especialista, etc). Están autorizados por el Plan Médico Obligatorio (PMO).

  • ¿Puedo seguir teniendo la misma obra social después de jubilarme?

Después de haber terminado el trámite para jubilarte, si no quieres estar en PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados), tenés la posibilidad de elegir una obra social que esté inscripta en el registro de obras sociales que atienden a jubilados y pensionados. En el caso contrario, estas derivado automáticamente a PAMI. Por lo cual sales de la obra social en la cual estabas antes de jubilarte.
Los jubilados y pensionados pueden igualmente ejercer su opción de cambio una vez por año, en cualquier fecha.

Decreto 504/98, Art. 9

Jubilados-PAMI

  • ¿La prepaga puede aumentar mi cuota mensual porque soy una persona mayor?

si tenés más de 65 años, la prepaga tiene el derecho de aumentarte el precio de la cuota mensual, excepto si sos beneficiario del mismo plan desde hace más de 10 años. En este caso, la prepaga no tiene derecho a aumentar la cuota mensual por la edad. Sin embargo, podrá aumentar la cuota mensual por el aumento autorizado por la Superintendencia de Servicio de Salud.

Ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 12

Obras sociales para monotributistas

Monotributista-ObraSocial

Al momento de acreditarse ante la AFIP, el futuro monotributista tiene que elegir libremente una de las 200 obras sociales disponibles. Muchas veces, no tiene idea ni de la obra social que va a elegir, ni de la reglamentación vigente alrededor de las prestaciones garantizadas por ellas.

El Monotributo

Creado en 1998 el sistema Monotributo permite a los pequeños contribuyentes la simplificación del aspecto impositivo de su actividad, pensando especialmente en aquellos que desarrollan sus actividades en microemprendimientos y Pymes. Así el pequeño contribuyente deja la informalidad y se suma a un sistema tributario con un pago simplificado de las obligaciones impositivas, es decir: por un lado las ganancias y el IVA, y por otro lado, la seguridad social (la jubilación y la obra social).

Para inscribirse, hay que cumplir ciertos requisitos y presentar la documentación siguiente:

  • Original y fotocopia del último comprobante de pago del monotributo
  • Original y fotocopia del DNI
  • Formulario 184 F de AFIP completo
  • Formulario 152 de AFIP completo (en caso de ser Monotributista Social)

Prepagas para monotributistas

Existen muchas opciones dentro de las prepagas “económicas” que pueden satisfacer a tus necesidades. Por ejemplo, AcaSalud es una de las mejores por su cobertura nacional, la calidad de su cartilla y el precio de la cuota mensual.

Como monotributista tenés acceso a las listas de precio de las prepagas sin IVA. Ademas, podés disminuir el costo de la cuota mensual de un valor equivalente al aporte a la obra social del monotributo haciendo el traspaso.

Cabe destacar que el precio de un plan de prepaga para monotributista siempre es más económico que el precio del mismo plan para particular. Se puede ahorrar hasta un 30%, es decir a veces más de lo que pagues de cuota de monotributo!

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Las mejores Obras Sociales para Monotributistas

Más de 200 obras sociales se presentan a los monotributistas. Cómo decidirse en una? Cuál es son las diferencias entre ellas? Qué pasa si uno se equivoca al momento de inscribirse y se quiere cambiar luego?

El sistema de obras sociales protege a los empleados en relación de independencia y a los monotributistas. Sin embargo, pueden presentar una serie de debilidades con las cuales los afiliados se encuentran a veces. Escribimos un articulo que las presenta.

Las obras sociales para monotributistas solo están obligadas a proveer al socio las prestaciones del Programa Médico Obligatorio. Las obras sociales proponen generalmente planes superiores con más prestaciones y mejores cartillas.

Es difícil ordenar las obras sociales y elaborar un ranking. Sin embargo, podemos destacar algunas por el número de afiliados. En todos casos, podés referirte a nuestra nota sobre las obras sociales argentinas más importantes.

  • OSECAC

La obra social con más afiliados en Argentina es OSECAC (Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades Civiles): más de 2 millones de socios. La cartilla de prestadores de OSECAC cubre todo el país, con instituciones de primer nivel en Capital y GBA, Córdoba y Santa Fe.

  • IOMA

Con más de 2 millones de afiliados, IOMA, la Obra Social de la Provincia de Buenos Aires, es una opción buena, especialmente para los que residen en Provincia. En Capital Federal cuenta con prestadores de alto nivel, como por ejemplo el Sanatorio Güemes o la Fundación Favaloro, la referencia en Argentina en cardiología. Además, cuenta con programas innovadores para pacientes con enfermedades crónicas cómo por ejemplo “CUIDARTE” con el objetivo de priorizar la calidad de vida del paciente que padece una enfermedad oncológica.

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  • Unión Personal

La Obra Social del Personal Civil de la Nación, cuenta con más de 700 000 beneficiarios. Cubre todas las provincias del país. Ofrece una amplia cartilla con una gran cantidad de prestadores, y con centros de atención propios de primer nivel:

  • Sanatorio Anchorena
  • Instituto Quirúrgico del Callao
  • Centro Médico de Diagnóstico Accord
  • Sanatorio Itoiz

Los afiliados de Unión Personal también suelen destacar algunos beneficios extra PMO, brindados por la obra social.

ObraSocial-Sanatorio-Anchorena
El Sanatorio Anchorena es uno de los sanatorios propios de la obra social Union Personal.

Recomendaciones de la SSSalud para elegir una Obra Social

La Superintendencia de Servicios de Salud recomienda una serie de pautas básicas en su manual del beneficiario:

  • Revisar la cobertura que ofrece en tu zona de residencia

Buscar una obra social en Capital es una cosa, buscar una obra social en Mendoza es otra. Evidentemente, la presencia de todas las obras sociales no es homogénea en todo el país. Por lo cual es el primer punto que hay que evaluar al momento de elegir una.

Nadie quiere manejar 50 km para ir a ver a un médico…

  • Consultar la cartilla de prestaciones (clínicas, sanatorios, profesionales, farmacias, etc.)

Al igual que para elegir un plan de medicina prepaga, la lista de los sanatorios presentes en la cartilla es fundamental. Algunos desean la presencia de algún sanatorio en particular porque simplemente queda cerca de su domicilio. Otros desean un sanatorio con buena fama, que les genera confianza, y en el cual saben que si les pasa algo, beneficiarán del mejor servicio.

Un familia, se asegurará también de la presencia de especialistas cerca del domicilio del grupo familiar, en particular pediatras, clínicos y ginecólogos.

  • Servicios extra brindados por la Obra Social

Por ley, todas las obras sociales garantizan los servicios del Programa Médico Obligatorio. Sin embargo, algunas proponen planes superiores con prestaciones más elevadas. Para beneficiar de estos planes, el afiliado tiene que abonar un dinero adicional cada mes.

Un punto muy poco hablado es el Vademecum, es decir la lista de los medicamentos cubiertos por la obra social. Algunas obras sociales limitan bastante el acceso a fármacos nuevos (y a menudo caros), obviamente, para disminuir los gastos. Este punto puede ser un problema: a veces, los médicos no pueden prescribir nuevas alternativas terapéuticas simplemente porque el medicamento no está cubierto.

Cual-Obra-Social-Monotributo No todas las Obras Sociales son iguales, existen varios criterios importantes a averiguar antes de elegir una, como por ejemplo: la cartilla de prestadores y el monto de los copagos.

Monotributo y Obra Social: los deberes de cada uno

Cabe destacar que no es necesario que el monotributo se afilie a la obra social del rubro en el cual se maneja.

El monotributo puede afiliarse a cualquiera de las obras sociales que se encuentran registradas (a excepción de PAMI). Ninguna obra social puede rechazar una afiliación, ni imponer exámenes previos antes de la afiliación.

¿Por qué algunas obras sociales no aceptan los monotributistas?

Aunque por ley, una obra social está obligada a brindarte servicios de salud si así la eliges, es muy común que las obras sociales decidan limitar el ingreso de los monotributistas o bien, directamente impedir posibles nuevas afiliaciones.

El motivo de tal rechazo es el valor de aportes a la obra social que paga un monotributista en Argentina. Sea cual sea la categoría del monotributo en la cual se encuentre una persona, el importe siempre es el mismo: $780 en Mayo 2020. Este valor está considerado como insuficiente para las obras sociales, para cubrir tanto los gastos médicos de los afiliados como los costos fijos de mantenimiento.

Por otro lado, en el contexto económico complicado que vivimos en Argentina, al gobierno no le encanta la idea de aumentar los valores de aportes ya que se ha traducido anteriormente en un aumento de la actividad no blanqueada…
El gobierno insiste con que las obras sociales afilien a los monotributistas, pero sin poner controles para asegurarlo. Y las obras sociales rebotan los pedidos de afiliación de los monotributistas por motivos económicos. En fin, el usuario termina siendo el más perjudicado.

¿Qué hacer si una empresa de salud no te acepta como monotributista?

Se puede hacer la denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Sin embargo, muy poca gente lo hace y prefiere pagar la cuota de forma privada de alguna prepaga económica con buenas prestaciones.

A partir de su inscripción en AFIP, los monotributistas que se incorporen al régimen cuentan con una progresividad en el acceso a la cobertura.

Monotributo-AFIP-ObraSocial

Los monotributistas que, una vez adheridos, no eligen ninguna obra social, serían asignados a una automáticamente por la Superintendencia de Servicios de Salud, de acuerdo a un mecanismo de distribución (Anexo I de la Resolución 667/2004 SSSalud).

La obra social puede pedir al pequeño contribuyente que esté al día para brindar el servicio. Ante la falta de pago de 3 cuotas consecutivas o 5 alteradas, la obra social puede dar de baja al monotributista y a su grupo familiar. Por lo cual, puede pedir al adherente el comprobante de pago al momento de atenderlo. La Obra Social tiene la facultad para suspender el servicio en caso de falta de pago.

Las personas que no tienen que abonar el componente previsional y de salud son: los menores de 18 años, los trabajadores en relación de dependencia, los trabajadores autónomos y profesionales universitarios que se encuentran afiliados a uno o más regímenes provinciales.

El beneficiario monotributista puede exigir a la obra social su credencial y el detalle de la cartilla médica (prestaciones, nivel de cobertura y prestadores).

Sumar un Adherente al Tramite Monotributo a la Obra Social

Los adheridos monotributistas podrán sumar los integrantes del grupo familiar:

  • El cónyuge
  • El concubino, presentando la documentación que lo demuestre
  • Los hijos solteros hasta los 21 años
  • Los hijos solteros hasta los 25 años inclusive, que estén a cargo únicamente del afiliado titular, que estén cursando estudios regulares
  • Los hijos incapacitados, sin límite de edad, que estén a cargo del afiliado titular
  • Los menores de edad que tengan la guarda y tutela, previamente acordada por la autoridad judicial o administrativa.
Sumar-Grupo-Familiar-Obra-Social
El monotributista puede sumar las personas de su grupo familiar.

Para incluir un integrante a la obra social, hay que realizar la modificación de datos, con los pasos siguientes:
1- Ingresar a la página de AFIP www.afip.com.ar, colocar el CUIT en “Acceda con Clave Fiscal: CUIT/CUIL/CDI”, y presionar el botón “Ir”
2- Colocar la clave fiscal y presionar “Aceptar”
3- Acceder al servicio “Sistema Registral”, opción “Registro Tributario”, seguida de la opción “Monotributo”
4- Seleccionar la opción “Modificación de Datos”, en el primer punto
5- En el segundo punto, habrá que seleccionar el número de CUIT
6- Presionar el botón “Generar Declaración Jurada”, e informar: Total de Ingresos,Alquileres, Superficie, Energía y Precio Unitario
7- Clickear el botón “Agregar Integrante”, y completar: Nombre y Apellido, DNI, CUIT o CUIL y vínculo con el adherente
8- Enviar Formulario

El sistema generará una nueva credencial de pago con el importe que corresponda.

Cada afiliado pagará el mismo importe fijo mensual, que varía de acuerdo a los aumentos propuestos por AFIP y que puede verse el valor actual. Hoy (Octubre 2019), este importe mensual para un adherente es de alrededor de $500.

Perder la Obra Social

Las obras sociales del Sistema Nacional del Seguro de Salud aseguran una cobertura médica y las prestaciones durante un período de tres meses si el adherente se encuentra en una situación de desempleo.

En los casos en que la salud del beneficiario no haya mejorado, la obra social tiene que garantizar la continuidad de la prestación.

Trabajador Doméstico

Si el trabajador doméstico no realiza la opción de cambio a una obra social para monotributistas, en el momento de adherirse al régimen, automáticamente será incluido en la Obra Social del Personal Auxiliar de Casas particulares.
Todo el personal del servicio doméstico puede elegir por la opción de cambio de obra social. Para realizar la opción de cambio, el titular debe dirigirse a la sede de la obra social para monotributistas que eligió. Ninguna puede rechazar su pedido. Una vez allí deberá llenar y firmar el formulario de opción de cambio por triplicado para luego suscribir el libro rubricado.
Para hacer este trámite, debe presentar el DNI, comprobantes de pago al régimen del servicio doméstico y, finalmente, el formulario de inscripción ante la AFIP.

La cobertura médica estará asegurada para el empleado doméstico desde el día que abona por primera vez a la seguridad social, pudiendo acceder, de esta manera, a los servicios que incluye el Programa Médico Obligatorio.
En el caso en que el empleado doméstico no logre alcanzar dicho importe por las horas de trabajo, podrá abonar la diferencia que resulte entre el importe que pagó el dador de trabajo y el pago a la obra social para monotributistas que se necesitan para poder contar con la cobertura de la misma.

El Monotributista puede derivar sus aportes a la obra social a una empresa de medicina prepaga. Al ser un afiliado obligatorio al Sistema de Seguridad Social, no paga el 10,5 % de IVA sobre el precio de la cuota mensual a pagar.

Diferencias entre obra social y prepaga

Obra-Social-Trabajador-Prepagas-Salud

No siempre se conoce las diferencias entre la obra social y las prepagas pero intentemos ponernos al día y comprender las características de cada comenzando por las obras sociales.

La historia de las obras sociales en Argentina viene de la mano con los sindicatos que destinaron, durante años, parte de sus recursos a la creación de servicios de salud para sus afiliados.

Cuadro legal e histórico de la Obra Social

Las obras sociales son las entidades responsables de las prestaciones de servicios de salud y de la atención médica hacia la población de trabajadores (en relación de dependencia o independientes) y de su familia: el cónyuge si no trabaja y los hijos hasta 21 años o 25 años si son estudiantes. Por ley, la obra social cubre cualquier persona que trabaja en blanco y su familia de todos los gastos de salud: atención, medicamentos y asistencia.

Los empleados en relación de dependencia aportan un 3% de su sueldo bruto, y los empleadores suman un 6%. De este total de 9%, entre 7,65 y 7,2% va para la obra social (según la obra social), y el resto al estado y los sindicatos. Cabe destacar que el pago de la patronal, a contrario del aporte del empleado, no tiene tope y siempre será un porcentaje del sueldo, sin importar el monto.

En la década de 1990 las normas que administran la afiliación de un trabajador a una obra social se agilizaron para que el trabajador tenga mayor libertad para elegir su cobertura médica. Hoy, una persona en blanco puede decidir derivar sus aportes a otra obra social o a una empresa de medicina prepaga. En ambos casos, la prepaga y la obra social (si no es la O.S. que corresponde a su rama de actividad) pueden rechazar a la persona si consideran que la persona “no califica”. Por ejemplo si tiene una enfermedad como la diabetes u obesidad (= se llama pre-existencia).

¿Cuál es la diferencia entre una Obra Social y una Prepaga?

El estado ya no protege tanto el servicio de salud sindical y las obras sociales suelen armar estrategias comerciales para ganar nuevos afiliados o cobrar una cuota mensual mayor. Por ejemplo, pueden proponer prestaciones opcionales con costo adicional al aporte retenido automáticamente del salario, tal como lo hacen las empresas de medicina prepaga.

También, algunas obras sociales aceptan afiliaciones particulares, es decir, de persona que se afilian pagando una cuota mensual cómo lo harían con una prepaga.
Por lo cual, es cierto, la diferencia entre obra social y medicina prepaga es cada vez más borrosa últimamente.

Prepaga-Obra-Social
La diferencia entre prepagas y obras sociales a veces no es tan clara.
  • Una Prepaga es una empresa privada

Contratar una empresa de medicina prepaga es contratar una empresa privada, es como contratar un seguro. Uno paga cada mes para tener acceso a determinados servicios médicos. Se afilia a una prepaga a través de una declaración jurada de salud. Luego, la empresa puede admitir o no al afiliado. Es una forma de protegerse para las prepagas ya que una persona enferma tiene necesidades mucho más importantes que las de una persona sana. Por ejemplo, una compañía de seguros nunca aseguraría un auto chocado o un auto sin freno… La medicina prepaga afilia gente sana que se enferma a lo largo de su vida. Generalmente, es un sistema mucho más caro pero que asegura un confort y un nivel de servicio máximo con instituciones y médicos muy reconocidos.

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  • La Obra Social es un derecho del trabajador

Al contrario, por ley, uno tiene derecho a afiliarse a una obra social sea cual sea su estado de salud, mientras esté trabajando en blanco. La obra social no puede rechazar a nadie, ni siquiera si el trabajador tiene alguna pre-existencia. Otra “ventaja” en favor de las obras sociales: el costo del aporte es proporcional al sueldo (3%). Los que tienen un sueldo menor, aportan menos a la prepaga cada mes pero benefician del mismo nivel de prestaciones que los que participan más.

¿Cómo cambiarme de una obra social a una prepaga? Derivación de aportes

Desde 2000, un trabajador puede decidir cambiar de obra social o pasarse a una medicina prepaga gracias a la desregularización de sus aportes a la obra social. El derecho de cambiar de cobertura médica se puede efectuar hasta una vez por año.

Obra-Social-Cambio
El trámite para cambiar de obra social es sencillo.

¿Cómo elegir una Obra Social?

Entre las consideraciones más importantes para elegir la mejor obra social se destacan principalmente 3 criterios.

  • Cartilla médica, cantidad de prestadores y distribución geográfica

Es sumamente importante asegurarse que la cartilla de la obra social propone un número decente de médicos, de especialistas e de instituciones alrededor de su lugar de residencia. Quién tiene ganas de manejar 100 km para ir a ver al médico?

  • Centros propios, ubicación y prestigio médico de los mismos

La calidad de su cuerpo médico y de los sanatorios es también un elemento fundamental al momento de elegir.

  • Atención y gestión: la facilidad en la utilización de los servicios de salud

La mayoría de las quejas nacen de la ineficiencia en la gestión de algunos trámites como por ejemplo los copagos y las autorizaciones. Muchos afiliados solicitan un sistema automatizado vía Internet que permite agilizar y gestionar a distancia estos trámites. Tal sistema ya existe en las principales prepagas.

También, la disponibilidad de turnos es un criterio muy importante que impacta directamente la percepción de los afiliados sobre la calidad del servicio. Agilidad y rapidez para asignar un turno caracterizan las mejores obras sociales o las mejores prepagas. Algunas pueden lograr este nivel de servicio gracias a espacios prioritarios en instituciones, o gracias a una cartilla médica importante.

Monotributistas

Si bien, hoy, los trabajadores pueden elegir su obra social, la mayoría de los que están en relación de dependencia se quedan en la obra social que les corresponde por su actividad.

Monotributo-ObrasSociales

Sin embargo, al momento de inscribirse a la AFIP, los trabajadores independientes como los monotributistas y autónomos tienen que elegir una de las obras sociales del Sistema Nacional excepto el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) y las obras sociales en estado de crisis. Sin cumplimento con está obligación, la Superintendencia de Salud se encarga de atribuir una obra social al nuevo adherido, de acuerdo a su mecanismo de distribución (Resolución 667/2004).

El aporte mensual del monotributista a la obra social es fijo, sea cual sea sus ganancias: $780 en Mayo 2020. Según la ley, los beneficiarios monotributistas no pueden ser rechazados por ninguna obra social habilitada.
Los servicios brindados son, como mínimo, los que están garantizados por el Programa Médico Obligatorio.

A partir de su inscripción en la AFIP, los monotributistas que se incorporan al régimen cuentan con una progresividad en el acceso a la cobertura (reglamentación de la Ley 25.865).