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11 preguntas y respuestas comunes sobre Prepagas y Obras Sociales

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Si sos adherente a una obra social o afiliado a una prepaga, tenés derecho a una cobertura obligatoria. Acá te presentamos las respuestas a las preguntas que seguramente ya tuviste en algún momento: qué hacer si no cumplen con las prestaciones? Cómo cambiar de obra social y en qué momento?

  • ¿Cuál es la cobertura garantizada por mi obra social?

El Programa Médico Obligatorio (PMO) define por ley una serie de prestaciones y coberturas garantizadas por tu obra social. Hoy, las obras sociales desarrollan planes con prestaciones adicionales que se puede contratar pagando un monto adicional cada mes.

Ley 23.660 de obras sociales

  • ¿Teniendo una obra social o una prepaga, me pueden negar la atención en un hospital público?

No. Si bien al ser adherente de una obra social o afiliado de una medicina prepaga, los hospitales públicos son para todos. Por lo cuál, no te pueden negar atención médica ahí.
Sin embargo, el hospital que te atiende puede cobrar tu obra social o tu prepaga por la atención que recibiste. En todos casos, no pagas nada.

Decreto 939/2000 en los arts. 5 y 8

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  • ¿Qué hacer cuando la obra social o la prepaga no cumple con las prestaciones que garantizó?

Frente a la situación de que la obra social o la prepaga se niega a cumplir con las prestaciones garantizadas, se puede hacer un reclamo directamente en la delegación de la obra social o acercarse a la Superintendencia de Servicios de Salud (cumplimentar los formularios). En el caso de que sea por una urgencia médica o con un riesgo de vida, la obra social debe responder el mismo día del reclamo.
Existe también una solución judicial rápida procediendo a la acción de amparo.

La acción de amparo es el proceso que permite proteger todos los derechos regulados especialmente por la constitución o por una ley especial con rango constitucional.

Reclamo-ObraSocial

  • ¿Con un cambio de trabajo, se puede cambiar de obra social?

Sí. Se puede cambiar de obra social cuando cambias de trabajo. Tenés que presentar una solicitud gratuita de cambio que te permite ser adherente de la nueva obra social 3 meses después.

Decreto 504/1998 art. 13

La opción de cambio de obra social podrá ejercerse sólo una vez al año durante todo el año calendario y se hará efectiva a partir del primer día del tercer mes posterior a la presentación de la solicitud.

  • ¿Puedo cambiar de obra social varias veces durante el año?

No. Se puede cambiar de obra social solamente una vez por año. Es un trámite gratuito.

Los afiliados que hubieren cambiado de Obra Social deberán permanecer como 1 año en ella y, vencido ese plazo, podrán volver a ejercer esa opción. (Decreto 504/1998 art. 13)

  • ¿Cómo estar seguro que los estudios pedidos por el médico están cubiertos por la obra social?

Si estos estudios son partes de las prestaciones garantizadas por el Programa Médico Obligatorio, entonces podés estar seguro que tu obra social te los cubre.
Otra forma de asegurarse que la obra social te cubre es consultarlo directamente en la delegación de tu obra social. Tiene la obligación de proporcionarte toda la información sobre las prestaciones que incluye y los prestadores y profesionales de la cartilla del plan.

  • ¿Mi obra social o mi prepaga me puede negar algunas prestaciones incluidas en el plan?

No te pueden negar el acceso a las prestaciones obligatorias por el Plan Médico Obligatorio. Sin embargo, existen a veces prestaciones incluidas en el plan, que no están en el PMO, y que necesitan un periodo de carencia antes de poder beneficiar de ellas. Es el caso por ejemplo de las prestaciones cómo la cirugía estética, la ortodoncia, la cobertura de prótesis o implantes odontológicos o la cirugía refractiva.

Ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 10

A partir del plan 310, la cartilla de sanatorios es la misma para los planes siguientes (410, 450 y 510). Por lo cual, la cartilla ya es a su nivel máximo con el plan OSDE 310.

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  • ¿Es legal que la prepaga aumente la cuota mensual?

El monto de la cuota mensual puede cambiar según 2 situaciones:

  • Si cambias de tramo de edad
  • Si hay un aumento global autorizado por la Superintendencia de Servicio de Salud, para todas las prepagas. Estos aumentos ocurren generalmente 3 veces al año.

Ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 17

Aumento-Cuota

  • ¿El médico de mi obra social me puede cobrar?

El médico de la obra social te puede solamente cobrar el copago, es decir el abono extra a pagar por cada consulta o examen. Los copagos varían según el tipo de examen o el tipo de consulta médica (psicólogo, especialista, etc). Están autorizados por el PMO.

  • ¿Puedo seguir teniendo la misma obra social después de jubilarme?

Después de haber terminado el trámite para jubilarte, si no quieres estar en PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados), tenés la posibilidad de elegir una obra social que esté inscripta en el registro de obras sociales que atienden a jubilados y pensionados. En el caso contrario, estas derivado automáticamente a PAMI. Por lo cual sales de la obra social en la cual estabas antes de jubilarte.
Los jubilados y pensionados pueden igualmente ejercer su opción de cambio una vez por año, en cualquier fecha.

Decreto 504/98, Art. 9

  • ¿La prepaga puede aumentar mi cuota mensual porque soy una persona mayor?

Si tenés más de 65 años, la prepaga tiene el derecho de aumentarte el precio de la cuota mensual, excepto si sos beneficiario del mismo plan desde hace más de 10 años. En este caso, la prepaga no tiene derecho a aumentar la cuota mensual por la edad. Sin embargo, podrá aumentar la cuota mensual por el aumento autorizado por la Superintendencia de Servicio de Salud.

Ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 12

Fuentes:

Sobre el autor : Fabien Barralon

Titular de un postgrado en Biología Molecular de la Universidad Paris 6 en Francia y de un Master en marketing en la escuela de negocios HEC Paris. Trabajó 8 años en la industria farmacéutica para diferentes laboratorios (Sanofi, Eli Lilly, Pierre Fabre y Servier) en París, México DF y Buenos Aires. Vive en Argentina desde 2011 y es cofundador de la plataforma ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina. Página Linkedin.

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Diferencias entre Obra Social y Prepaga

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No siempre se conoce las diferencias entre la obra social y las prepagas pero intentemos ponernos al día y comprender las características de cada una comenzando por las obras sociales. La historia de las obras sociales en Argentina viene de la mano con los sindicatos que destinaron, durante años, parte de sus recursos a la creación de servicios de salud para sus afiliados.

Cuadro legal e histórico de la Obra Social

Las obras sociales son las entidades responsables de las prestaciones de servicios de salud y de la atención médica hacia la población de trabajadores (en relación de dependencia o independientes) y de su familia: el cónyuge si no trabaja y los hijos hasta 21 años o 25 años si son estudiantes. Por ley, la obra social cubre cualquier persona que trabaja en blanco y su familia de todos los gastos de salud: atención, medicamentos y asistencia.

Los empleados en relación de dependencia aportan un 3% de su sueldo bruto, y los empleadores suman un 6%. De este total de 9%, entre 7,65 y 7,2% va para la obra social (según la obra social), y el resto al estado y los sindicatos. Cabe destacar que el pago de la patronal, a contrario del aporte del empleado, no tiene tope y siempre será un porcentaje del sueldo, sin importar el monto.

En la década de 1990 las normas que administran la afiliación de un trabajador a una obra social se agilizaron para que el trabajador tenga mayor libertad para elegir su cobertura médica. Hoy, una persona en blanco puede derivar sus aportes a otra obra social o a una empresa de medicina prepaga. En ambos casos, la prepaga y la obra social (si no es la O.S. que corresponde a su rama de actividad) pueden hacer lo necesario para que la persona no se afilie si consideran que la persona “no califica”. Por ejemplo si tiene una enfermedad como la diabetes u obesidad (= se llama pre existencia).

¿Cuál es la diferencia entre una Obra Social y una Prepaga?

El estado ya no protege tanto el servicio de salud sindical y las obras sociales suelen armar estrategias comerciales para ganar nuevos afiliados o cobrar una cuota mensual mayor. Por ejemplo, pueden proponer prestaciones opcionales con costo adicional al aporte retenido automáticamente del salario, tal como lo hacen las empresas de medicina prepaga.

También, algunas obras sociales aceptan afiliaciones particulares, es decir, de persona que se afilian pagando una cuota mensual cómo lo harían con una prepaga.
Por lo cual, es cierto, la diferencia entre obra social y medicina prepaga es cada vez más borrosa últimamente.

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La diferencia entre prepagas y obras sociales a veces no es tan clara.

  • Una Prepaga es una empresa privada

Contratar una empresa de medicina prepaga es contratar una empresa privada, es como contratar un seguro. Uno paga cada mes para tener acceso a determinados servicios médicos. Se afilia a una prepaga a través de una declaración jurada de salud. Luego, la empresa puede admitir o no al afiliado. Es una forma de protegerse para las prepagas ya que una persona enferma tiene necesidades mucho más importantes que las de una persona sana. Por ejemplo, una compañía de seguros nunca aseguraría un auto chocado o un auto sin freno… La medicina prepaga afilia gente sana que se enferma a lo largo de su vida. Generalmente, es un sistema mucho más caro pero que asegura un confort y un nivel de servicio máximo con instituciones y médicos muy reconocidos.

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  • La Obra Social es un derecho del trabajador

Al contrario, por ley, uno tiene derecho a afiliarse a una obra social sea cual sea su estado de salud, mientras esté trabajando en blanco. La obra social no puede rechazar a nadie, ni siquiera si el trabajador tiene alguna pre-existencia. Otra “ventaja” en favor de las obras sociales: el costo del aporte es proporcional al sueldo (3%). Los que tienen un sueldo menor, aportan menos a la prepaga cada mes pero benefician del mismo nivel de prestaciones que los que participan más.

¿Cómo cambiarme de una obra social a una prepaga? Derivación de aportes

Desde 2000, un trabajador puede decidir cambiar de obra social o pasarse a una medicina prepaga gracias a la desregularización de sus aportes a la obra social. El derecho de cambiar de cobertura médica se puede efectuar hasta una vez por año.

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El trámite para cambiar de obra social es sencillo.

¿Cómo elegir una Obra Social?

Entre las consideraciones más importantes para elegir la mejor obra social se destacan principalmente 3 criterios.

  • Cartilla médica, cantidad de prestadores y distribución geográfica

Es sumamente importante asegurarse que la cartilla de la obra social propone un número decente de médicos, de especialistas e de instituciones alrededor de su lugar de residencia. Quién tiene ganas de manejar 100 km para ir a ver al médico?

  • Centros propios, ubicación y prestigio médico de los mismos

La calidad de su cuerpo médico y de los sanatorios es también un elemento fundamental al momento de elegir.

  • Atención y gestión: la facilidad en la utilización de los servicios de salud

La mayoría de las quejas nacen de la ineficiencia en la gestión de algunos trámites como por ejemplo los copagos y las autorizaciones. Muchos afiliados solicitan un sistema automatizado vía Internet que permite agilizar y gestionar a distancia estos trámites. Tal sistema ya existe en las principales prepagas.

También, la disponibilidad de turnos es un criterio muy importante que impacta directamente la percepción de los afiliados sobre la calidad del servicio. Agilidad y rapidez para asignar un turno caracterizan las mejores obras sociales o las mejores prepagas. Algunas pueden lograr este nivel de servicio gracias a espacios prioritarios en instituciones, o gracias a una cartilla médica importante.

Monotributistas

Si bien, hoy, los trabajadores pueden elegir su obra social, la mayoría de los que están en relación de dependencia se quedan en la obra social que les corresponde por su actividad.

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Sin embargo, al momento de inscribirse a la AFIP, los trabajadores independientes como los monotributistas y autónomos tienen que elegir una de las obras sociales del Sistema Nacional excepto el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) y las obras sociales en estado de crisis. Sin cumplimento con está obligación, la Superintendencia de Salud se encarga de atribuir una obra social al nuevo adherido, de acuerdo a su mecanismo de distribución.

El aporte mensual del monotributista a la obra social es fijo, sea cual sea sus ganancias. Según la ley, los beneficiarios monotributistas no pueden ser rechazados por ninguna obra social habilitada. Los servicios brindados son, como mínimo, los que están garantizados por el Programa Médico Obligatorio.

A partir de su inscripción en la AFIP, los monotributistas que se incorporan al régimen cuentan con una progresividad en el acceso a la cobertura.

Actualmente, existen más de 200 obras sociales en Argentina. Sin embargo, cada vez más personas en relación de dependencia eligen cambiarse a un plan de medicina prepaga buscando un mejor nivel de prestaciones médicas. En ElegiMejor, te ayudamos a elegir un plan que corresponde a tus necesidades, de forma gratuita y sin compromiso.

Fuentes:

Sobre el autor : Fabien Barralon

Titular de un postgrado en Biología Molecular de la Universidad Paris 6 en Francia y de un Master en marketing en la escuela de negocios HEC Paris. Trabajó 8 años en la industria farmacéutica para diferentes laboratorios (Sanofi, Eli Lilly, Pierre Fabre y Servier) en París, México DF y Buenos Aires. Vive en Argentina desde 2011 y es cofundador de la plataforma ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina. Página Linkedin.

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Aumentan el precio de las Prepagas un 11% en Julio y Agosto 2017

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El Ministerio de Salud autorizó las “Entidades de Medicina Prepaga inscriptas en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga” de medicina prepaga a aumentar los precios de las cuotas mensuales.

Las Prepagas aumentan los precios de las cuotas mensuales en Julio y Agosto 2017

Las prepagas están autorizadas a aumentar la cuota mensual de sus planes en 2 cuotas: 6% en julio y otra de 5% en agosto. Se comunicó a través de una publicación en el Boletín Oficial de la Resolución 613-E del Ministerio de Salud, que conduce Jorge Lemus, el actual Ministro de Salud de Argentina.
La resolución pide a las empresas de medicina prepagas que se aseguren de avisar a sus afiliados de manera fehaciente antes de aplicar el aumento.

Hay cerca de 600 compañías habilitadas para prestar estos servicios, aunque el 85% del mercado está concentrado en solamente 6 prepagas.

Porque los precios de las Prepagas aumentan tanto?

Las empresas estimaban al final de 2016 que por el aumento de los costos, habrá un incremento que superará el 30% en 2017. Con la primera suba de los precios que se hizo en febrero (6%), el aumento total acumulado desde el principio de 2017 será de 18% en Agosto.

Estos aumentos están evaluados previamente por la Superintendencia de Servicios de Salud y la Secretaría de Comercio quienes los autorizan. Para tomar su decisión, estos organismos toman en cuenta todas las circunstancias que impactan los costos de la cuota mensual de los planes autorizados:

  • La estructura de costos de las entidades
  • Los cálculos actuariales (evaluación de riesgos)
  • El incremento del costo de las prestaciones obligatorias, suplementarias y complementarias
  • La suba de salarios que surge de las paritarias del sector
  • Las nuevas tecnologías
  • Las reglamentaciones legales que modifiquen o se introduzcan en el Programa Médico Obligatorio (PMO)
  • El incremento de costos de recursos humanos

Prevén que las Prepagas suban un 30% en el año 2017

Hugo Magonza, presidente de la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas (Acami), afirmó los aumentos en 2016 estuvieron en gran parte llevados por las paritarias firmadas en el sector, pero también por los medicamentos de alto costo y los tratamientos por discapacidad. Estos dos últimos factores, tienen cada vez más peso en la estructura de costos. Por lo cual, Néstor Gallardo, presidente de la Asociación de Entidades de Medicina Privada, declaró “es verdad que las cuotas aumentan pero los planes tienen cada vez más cobertura porque hay una ley que exige la cobertura total de todas las patologías que existen”.

Los Incrementos Anteriores de las Prepagas en 2016 y 2015

En 2017, hasta la fecha, hubo solamente un solo aumento de 6% en febrero.
El aumento total acumulado a lo largo de 2016 fue de 43,5%:

  • 9% en Febrero
  • 15% en Junio
  • 5% en Julio
  • 9% en octubre

El año anterior, en 2015, fue de 28,5%:

  • 4% en Marzo
  • 6% en Junio
  • 7% en Septiembre
  • 9% en Octubre

Más adelante este año, pronostican otro incremento adicional de 11%, para compensar la suba de salarios que surgirá de las paritarias del sector.

Los aumentos de los precios de las cuotas de los planes de las empresas de medicina prepaga suelen ser por encima de la inflación en Argentina. Por lo tanto, la presión económica se pone cada vez más fuerte en los grupos familiares que están buscando soluciones. Existe en Argentina una oferta muy amplia de empresas de medicina privada y de planes. Los precios cambian, las prestaciones también. El objetivo de ElegiMejor es ayudar a los Argentinos en la búsqueda de un plan de salud, que sea por nuestros artículos como por ejemplo Las claves para elegir una cobertura médica, o nuestro comparador que permite encontrar un plan que corresponde a sus necesidades.

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Derivacion o Traspaso de los Aportes de tu Obra social

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Las Obras Sociales son los agentes de seguro encargados de la cobertura médica de los trabajadores en Argentina. Cada trabajador beneficia de una obra social que corresponde al sector de actividad de su empresa. Frente a una disminución del nivel de los servicios asegurados por la salud pública, la calidad de las prestaciones propuestas por las obras sociales sindicales fue lógicamente impactada estos últimos años: la atención, las infraestructuras viejas, los obstáculos burocráticos (para conseguir turnos por ejemplo), los copagos diversos, y otras aventuras por las que los empleados y sus familias pasan diariamente para acceder a su cobertura médica.

Por la ley 23.660/62, los trabajadores argentinos tienen derecho a una obra social con la retención del 3 % del salario bruto, más el 6% pagado por el empleador. Además, cabe destacar que cualquier individuo puede elegir y cambiar de obra social, o directamente pasarse a un plan de medicina prepaga privada. Claramente, es un proceso que interesa a las prepagas que facilitan el trámite para las personas que lo desean.

Si por algún motivo estás pensando en cambiar de cobertura médica, acá encuentras la información que necesitas para realizar el cambio y la dicha “desregulación de los aportes a la obra social”.

Derecho a cambiar de obra social

El Decreto 504/98 permite la libre elección de obra social. Ley de Obras Sociales (N° 23.660).

Antes, el trabajador no tenía otra opción que atenderse en el cuadro de la obra social de su trabajo. Hoy, cualquier actitud por parte de un empleador, empleado superior o funcionario que quiera obstaculizar o impedir el ejercicio de este derecho es ilegal. Por ende, es denunciable ante la Superintendencia de Salud que regula a los prestadores de servicios médicos.

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La Superintendencia de Salud regula y controla a las Obras Sociales Nacionales y Entidades de Medicina Prepaga.

Requisitos para cambiar de obra social o de prepaga

Inicialmente, una permanencia mínima de un año era requerida antes de poder tramitar este cambio. Sin embargo, para garantizar una mayor libertad al afiliado, se modificó la ley y hoy es posible solicitar el cambio de obra social desde el principio de la actividad laboral.

Cambiar de obra social es gratuito. El titular debe realizar el trámite llevando la siguiente documentación:

  • Fotocopia del último recibo de haberes del titular.
  • Fotocopia del DNI del titular y de cada integrante del grupo familiar.
  • Fotocopia del Certificado de Matrimonio y el CODEM (certificado emitido por ANSES) del cónyuge.
  • Fotocopia del Certificado de Nacimiento de los hijos, DNI y CUIL.
  • Información Sumaria Testimonial actualizada ante Juzgado de Paz, en el caso de tratarse de uniones de hecho o si tienen un hijo en común, partida de nacimiento donde figure el nombre de ambos padres.
  • CUIT del Empleador (cuando no figure en el recibo de sueldo).
  • CUIL del Empleado (cuando no figure en el recibo de sueldo).

El interesado debe acudir personalmente en las sedes de la obra social o medicina prepaga elegida. Solamente las personas que viven a más de 100 kms de una sucursal, pueden realizar el trámite por correo o por medio de un representante autorizado por la empresa de salud elegida.

El cambio de obra social o de prepaga se puede efectuar una sola cada 12 meses. El cambio es un tramite personal que se hace en la web de la Superintendencia de Salud, es fácil y rápido, solo se necesita la clave fiscal nivel 2. El cambio es efectivo el primer día del mes siguiente al pedido de cambio.

No se puede ejercer este derecho si el trabajador ya no está en relación de dependencia, aún sigue recibiendo las prestaciones de la cobertura médica de la empresa por tres meses después de que termine el contrato de trabajo con la empresa. Los trabajadores contratados como pasantes tampoco pueden beneficiar de un cambio de obra social.

Personas que recién empiezan un nuevo trabajo en relación de dependencia

“La opción de cambio podrá ejercerse solo una vez al año y se hará efectiva a partir del primer día del mes siguiente a la formalización de la solicitud”, indica el decreto del Gobierno nacional.

El Gobierno nacional dispuso el 7 de Julio 2021 modificaciones en el sistema de libre elección de las obras sociales de los trabajadores (artículo 4° del Decreto 438/2021 publicado este miércoles en el Boletín Oficial). Los que inicien un vínculo laboral “deberán permanecer un año en la obra social correspondiente a la rama de su actividad antes de poder ejercer el derecho de opción de cambio”. Es decir que ya no se permite realizar la opción desde el inicio de la relación laboral, sino después de los 12 meses de relación de dependencia con la empresa del trabajador.

Obra Social: Derivación de los Aportes

Como lo aclaramos más arriba, una parte del sueldo del empleado va a la obra social. Esos aportes pueden ser derivados hacia la nueva obra social o prepaga que habrá elegido la persona. Generalmente, el trabajador inicia este cambio para beneficiar de una cobertura médica de mejor calidad y por lo tanto más cara… En este caso, el trabajador deberá pagar la diferencia entre el monto de sus aportes de su recibo de sueldo y el precio de la cuota mensual del plan elegido. Lógicamente decidirá asumir pagar está diferencia tomando en cuenta su sueldo y sus necesidades en cuanto a la cobertura que requiere.

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Derivar sus aportes a la obra social permite beneficiar de un plan de medicina prepaga a menor costo (dependiendo de su sueldo bruto).

Deberes de las Obras Sociales

Es importante estar informado del papel que juega tanto la obra social de la que decidas irte, como la que elijas para afiliarte. A continuación detallamos las obligaciones que tienen las Obras Sociales implicadas en el cambio. Esta información también aplica en caso de irse o elegir una medicina prepaga como prestadora de salud.

  • Obra social que recibe el nuevo afiliado

Cuando se realiza el cambio, la obra social o prepaga que eligió el individuo, tiene que entregar la cartilla médica de sus prestadores, una copia del formulario de opción, y la credencial de afiliado. Igualmente, tiene que avisar a la Superintendencia de Servicios de Salud del cambio de obra social. Luego, se comunica la orden a la obra social de origen y a la AFIP.

Como cualquier cobertura médica en Argentina, la obra social receptora está solamente obligada a garantizar al nuevo afiliado las prestaciones del Programa Médico Obligatorio, aún cuando su cobertura médica anterior era mayor.

  • Obra social de origen

Como mencionado anteriormente, el cambio de obra social es definido y aplica el primer día del mes que sigue el tramite online en la web de la SSSalud. Entre el día del tramite y el primer día del mes siguiente, el trabajador beneficia de la cobertura de la obra social o prepaga de origen.

A partir del plan 310, la cartilla de sanatorios es la misma para los planes siguientes (410, 450 y 510). Por lo cual, la cartilla ya es a su nivel máximo con el plan OSDE 310.

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Patologías crónicas y tratamientos prolongados

Si el afiliado padece de una patología crónica o si recibe un tratamiento prolongado al momento de realizar el cambio de obra social/prepaga, la cobertura original se tiene que hacer cargo de las prestaciones correspondientes por nueve meses.

Esta aclaración de la ley garantiza al afiliado la continuidad de un tratamiento del que no puede prescindir y que podría verse interrumpido en el proceso de cambio. La ley atribuye la responsabilidad legal a la obra social que ya venía otorgando el beneficio, hasta se formalice el cambio.

Hoy, muchas personas en relación de dependencia eligen cambiarse a un plan de medicina prepaga buscando un mejor nivel de prestaciones médicas. La derivación de los aportes a la obra social es un trámite fácil que permite pagar solamente la diferencia con el precio de la cuota mensual del nuevo plan. Las empresas de medicina prepaga ven este trámite como una oportunidad de ganar nuevos afiliados y, por lo tanto, están totalmente dispuestas a ayudar a realizar este trámite. No dudes en pedírselo al asesor de venta de la prepaga que te interesa. Te dará toda la información que necesitas.

Fuentes:

Sobre el autor : Fabien Barralon
Fabien Barralon

Titular de un postgrado en Biología Molecular de la Universidad Paris 6 en Francia y de un Master en marketing en la escuela de negocios HEC Paris. Trabajó 8 años en la industria farmacéutica para diferentes laboratorios (Sanofi, Eli Lilly, Pierre Fabre y Servier) en París, México DF y Buenos Aires. Vive en Argentina desde 2011 y es cofundador de la plataforma ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina. Página Linkedin.

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La Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud)

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La Superintendencia de Salud reconoce la utilidad y apoya el comparador de Medicina Prepagas de ElegiMejor. Conocé cada detalle de la misma a continuación.

¿Qué es la Superintendencia de Servicios de Salud?

La Superintendencia de Servicios de Salud (= SSSalud) es un organismo descentralizado del Ministerio de la Salud creado en 1996, con autarquía administrativa, económica y financiera. Es la entidad que define el marco legal que controla los agentes que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud argentino. Se asegura que cumplen con las políticas del área para la promoción, preservación y recuperación de la salud de los beneficiarios y la realización de las prestaciones contratadas además de la obligación legal de satisfacer el Programa Médico Obligatorio (PMO).

La Visión de la Superintendencia de Salud

El objetivo a largo plazo de la SSSalud es ser una entidad innovadora a la vanguardia de las nuevas tendencias dentro del mundo de la salud, facilitando el buen desempeño de las políticas del área, siempre con el objetivo de cuidar el bienestar de la población, y con la voluntad de imponerse como referente tanto al nivel nacional que al nivel internacional.

Los Valores de la Superintendencia de Salud

SOLIDARIDAD para reforzar el principio rector que sustenta el Sistema Nacional del Seguro de Salud, en pos de garantizar el acceso a las prestaciones médico-asistenciales a los beneficiarios del sector.

TRANSPARENCIA en la gestión de las políticas del área, proporcionando y haciendo la promoción del conocimiento público y del libre acceso a toda aquella información inherente al Sistema de Salud.

INNOVACIÓN imprescindible para generar un cambio fuerte en los procedimientos, por medio de la implementación de nuevas Tecnologías de la Información y Comunicación, que faciliten la toma de decisiones y garanticen la eficiencia y eficacia de los mismos.
La Superintendencia lo demostró por ejemplo en Julio 2016 con la firma de la 5ª Carta de Compromiso ante las autoridades del Ministerio de Modernización de Presidencia de la Nación que define una serie de medidas concretas para mejorar sus servicios. Por ejemplo, unos ejes de gestión son: la digitalización de los procesos, la firma digital, plataformas de notificación electrónica con las 300 obras sociales y las empresas de medicina prepaga del sistema y el desarrollo de la historia clínica digital.

ÉTICA en el cumplimiento del cargo desempeñado por cada miembro de la Organización.

SENSIBILIDAD para recibir, comprender y resolver prontamente, los pedidos, las quejas y las solicitudes de los usuarios del Sistema.

La Superintendencia apoya a la plataforma ElegiMejor

ElegiMejor comparte varios valores con la Superintendencia de Salud:

  • la Transparencia: ninguna prepaga está privilegiada, y el buscador ordena los resultados según criterios objetivos.
  • la Innovación: constituye una gran herramienta inédita disponible online que permite ahorrar dinero y ganar mucho tiempo en su búsqueda de cobertura médica.

Es con un gran orgullo que recibimos una carta de la Gerencia de Gestión Estratégica que reconoce la gran utilidad del Comparador de Medicina Prepaga en ElegiMejor!

Está carta viene apoyar a nuestro trabajo y nos motiva aún más para desarrollar en la plataforma nuevas opciones para optimizar la búsqueda de un plan de salud y proponer nuevos servicios como por ejemplo la búsqueda de un médico dentro de las cartillas de las prepagas más importantes y la reserva de turno online.

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La Superintendencia de Salud apoya a la plataforma ElegiMejor

Papel de la Superintendencia de Salud

Concretamente, entre otras cosas, la SSSalud interviene en:

  • La creación de las normas necesarias para la regulación y la reglamentación de los servicios sanitarios.
  • Asegurar que todos los beneficiarios del Sistema tengan la posibilidad de cambiar de obra social libremente.
  • Controlar el cumplimiento de las prestaciones contratadas con los prestadores de servicios médicos y de asistencia sanitaria.
  • Supervisar el débito automático de las obras sociales para los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada.
  • Aprobar el ingreso de las nuevas entidades que desean sumarse al Sistema.
  • Controlar el presupuesto, los gastos y el uso de los recursos necesarios para llevar a cabo la ejecución del Programa de Prestaciones Médico Asistenciales, cuando lo ha aprobado.
  • Gestionar los problemas entre las empresas y las obras sociales.

Pero también la SSS recibe las quejas de las obras sociales o de las empresas de Medicina Prepaga.

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La SSS desarrolla varios sistemas que empujan la comunicación de los beneficiarios de las obras sociales y prepagas o los ciudadanos en general hacia las instituciones de salud con el objetivo de aumentar la capacidad de respuesta a las quejas y sugerencias de esos agentes del sistema de salud. Por ejemplo, con el Sistema de Quejas y Sugerencias en el cual la SSS provee buzones y formularios a disposición del público en las áreas de atención.

También, la Superintendencia investiga sobre el buen cumplimiento de las obras sociales: la prescripción de medicamentos por nombre genérico, la cobertura en medicamentos para las enfermedades crónicas más frecuentes, las prestaciones en discapacidad…

Para comunicarse con la Superintendencia:
Dirección: Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530
Teléfono: 0800-222-SALUD (72583)

El mundo de la salud evoluciona con varias velocidades. Por un lado las obras sociales retrasadas que proponen a veces prestaciones de baja calidad. Y por otro lado la medicina prepaga cuyas empresas utilizan la tecnología cada vez más para simplificar los trámites, fidelizar los afiliados y proponer mejores servicios. El mundo de la salud en general está cambiando con rapidez y nuevas aplicaciones aparecen cada semana (para pedir turnos online, para consultar online, consultar su historial médico y recibir los análisis, etc.). La Superintendencia de Servicios de Salud tiene ahí un desafío importante para seguir el ritmo y poder a la vez orientar las personas y protegerlas, pero también empujar la innovaciones tecnológicas y determinar el cuadro legal de esos desarrollos.

Fuentes:

Sobre el autor : Fabien Barralon

Titular de un postgrado en Biología Molecular de la Universidad Paris 6 en Francia y de un Master en marketing en la escuela de negocios HEC Paris. Trabajó 8 años en la industria farmacéutica para diferentes laboratorios (Sanofi, Eli Lilly, Pierre Fabre y Servier) en París, México DF y Buenos Aires. Vive en Argentina desde 2011 y es cofundador de la plataforma ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina. Página Linkedin.

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Obras Sociales para Ortodoncia e Implantes Dentales

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Dicen que la salud no tiene precio… pero sí tiene costo, y puede ser importante cuando se trata de los dientes. El nivel de cobertura en odontología es para muchos argentinos uno de los pilares al momento de elegir un plan de medicina prepaga. Conoce en este artículo los diferentes niveles de cobertura de los planes que cubren odontología.

¿Por qué es tan importante pensar en este pilar?

Si bien todos conocemos a alguien que nunca tuvo caries en su vida (¿lo odiamos cierto?), no es así para la gran mayoría de la gente que tiene que invertir una fortuna para algunos tratamientos odontológicos necesarios…

Pero para tener mejor cobertura y evitar que un dolor de muela se convierta en dolor de cabeza, hay que invertir en un plan superior. Existe una oferta muy amplia y por ello escribimos este guión para ayudarte a elegir el plan que más corresponde a tus necesidades en odontología y a tu bolsillo.

Cobertura odontológica garantizada por el PMO

El Programa Médico Obligatorio define cuales son las prestaciones y servicios básicos que las obras sociales y medicina prepagas deben asegurar a sus socios. En la salud bucal, el PMO incluye odontología general, endodoncia, prevención, odontopediatría, periodoncia, radiología y cirugía. No están dentro de los tratamientos más costosos: ortodoncia, prótesis e implantes.

  • Ortodoncia

Según el plan y la empresa de medicina prepaga, la cobertura en ortodoncia se brinda por el sistema cerrado en clínicas propias o por el sistema abierto, es decir con los reintegros. Está última opción permite beneficiar de una libertad más amplia ya que se puede elegir al profesional.
Para los afiliados que no se benefician de la ortodoncia, el plan cuenta generalmente con precios preferenciales en centros propios y lugares adheridos. Por ejemplo, la Swiss Medical lo ofrece en sus ocho clínicas odontológicas.

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Brackets “transparentes”.

  • Implantes

La cirugía puede costar US$500 y la corona igual. Los planes más altos incluyen un implante por año y un monto consecuente de reintegros autorizados.
Una persona afiliada a una medicina prepaga siempre puede decidir pasarse a un plan más alto donde la cobertura en odontología es mayor.

Sin embargo, hay que hacer la cuenta para ver si conviene! Habitualmente, la prepaga exige un año de antigüedad para poder usar esas coberturas…

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Los implantes dentales están generalmente cubiertos por los planes premiums.

  • Otras alternativas

Para aquellos que tienen un presupuesto limitado, hay la opción de hacer tratamientos en las facultades de Odontología, como la UBA o del Salvador por ejemplo. Supervisados por profesionales, los alumnos aprenden y atienden ahí. El paciente paga solamente los gastos de materiales.

Los diferentes niveles de cobertura en odontología

Existe una oferta muy amplia de obras sociales en Argentina.
Lógicamente, cuanto más prestaciones presentan, más caros son. El nivel de cobertura en odontología de esos planes aumenta con el nivel general de las prestaciones. Sin embargo, hay excepciones como el Plan de Salud del Hospital Aleman que propone módulos odontológicos independientes de los planes, que se contratan a parte.

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En la plataforma ElegiMejor, definimos 3 niveles de cobertura en odontología. Cada nivel incluye la cobertura del nivel inferior.

Nivel 1 de cobertura odontológica

Cobertura básica: odontología general cubierta por el PMO. Son los tratamientos básicos y de prevención.

Nivel 2 de cobertura odontológica

  • Cobertura básica
  • Cobertura en prótesis odontológicas, por reintegro en la mayoría de los planes.
  • Generalmente incluye igualmente el tratamiento de ortodoncia según la edad

Nivel 3 de cobertura odontológica

  • Cobertura básica
  • Cobertura en prótesis y en implantes odontológicos, por reintegro
  • Generalmente incluye igualmente:
    • Tratamiento de ortodoncia según la edad
    • Reintegros en odontología

Planes de Obras Sociales que cubren Implantes Odontológicos:

Elegir un plan de obras sociales requiere hacer un balance entre los varios criterios que uno necesita. El nivel de cobertura en odontología puede cambiar mucho de un plan a otro, de una prepaga a otra… Por lo general, cuanto mejor es la cobertura, más cara es la cuota mensual del plan. Por lo tanto es importante tomar en cuenta todos los aspectos a la vez.

  • Avalian AS400: un plan de salud excelente con una cartilla de sanatorios inigualable (especialmente en Capital y GBA). Cubre prótesis e implantes odontológicos por reintegro, pero también ortodoncia. Además incluye otras prestaciones interesantes como por ejemplo los reintegros o la cirugía estética.
  • Sancor Salud 4000: un plan premium de una prepaga muy presente en toda la Argentina. Cubre prótesis, implantes y ortodoncia al 100%. Incluye los mejores sanatorios y una cobertura internacional en todo el mundo entre otras cosas.
  • William Hope NT: un plan premium con la máxima calidad de cartilla posible. Cubre al 100% las prótesis y los implantes odontológicos una vez por año.
  • Premedic 400: Premedic es una de las prepagas más económicas del mercado. Sin embargo el plan 400 ofrece una muy buena cartilla de sanatorios en todo AMBA. La prepaga pone a disposición de sus afiliados centros propios de odontología en los cuales los socios se benefician de un descuento especial y muy interesante para cualquier tipo de tratamientos odontológicos “estéticos” (implantes, prótesis, ortodoncia, etc.). Una muy buena opción para los que no se benefician del presupuesto suficiente para afiliarse a un plan alto.

Fuentes:

Sobre el autor : Fabien Barralon

Titular de un postgrado en Biología Molecular de la Universidad Paris 6 en Francia y de un Master en marketing en la escuela de negocios HEC Paris. Trabajó 8 años en la industria farmacéutica para diferentes laboratorios (Sanofi, Eli Lilly, Pierre Fabre y Servier) en París, México DF y Buenos Aires. Vive en Argentina desde 2011 y es cofundador de la plataforma ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina. Página Linkedin.

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PMI: Plan Materno Infantil

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El Plan Materno Infantil es parte del Programa Médico Obligatorio (PMO) que rige las prestaciones obligatorios que cualquier obra social o plan de medicina prepaga debe asegurar a sus afiliadas durante y después del embarazo.

¿Cuando paso a tener el Plan Materno Infantil?

El Plan Materno Infantil es vigente automáticamente al momento que se detecta el embarazo. Se cubre a la madre desde el momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento, así que el atención al recién nacido el primer año de vida, tanto en medicaciones específicas, como en controles, internación y ambulatoria. Incluye, también, la total gratuidad de las vacunas obligatorias. Además, aunque sólo en el caso exclusivo de existir una indicación médica, puede tener en cuenta la cobertura de las leches maternizadas (o de otro tipo) para el consumo del bebé.

La cobertura del plan materno infantil es de 100% tanto en atención programada, consultas, internación y es libre de cualquier tipo de copago.

Plan Materno Infantil: Cobertura para cada trimestre del embarazo de la mamá

Según el trimestre del embarazo de la mamá, el Plan Materno Infantil debe contemplar los siguientes estudios y consultas:

PMI: Primer trimestre

  • Anamnesis (interrogatorio que se hace con vistas a conocer los precedentes patológicos de un paciente) y confección de historia clínica.
  • Determinación de la edad gestacional y fecha probable de parto.
  • Examen ginecológico, obstétrico y mamario.
  • Examen clínico general.
  • Exámenes de laboratorio: grupo y factor RH, hemograma, glucemia, uremia, orina completa, VDRL, serología para Chagas, toxoplasmosis, HIV y HbsAg.
  • Estudio bacteriológico de orina en pacientes con antecedentes de infección urinaria.
  • En madres RH negativo realizar prueba de Coombs indirecta; si fuera posible repetir en la semana 32. Realizar grupo y factor del padre del niño.
  • Colposcopia y Papanicolau.
  • Ecografía obstétrica.
  • Evaluaciones cardiológica y odontológica.
  • Educación alimentaria.
  • En cuanto a las cremas para prevenir la aparición de estrías, hay muchas obras sociales y medicinas prepagas que cubren cierta cantidad en forma mensual hasta el primer mes luego del parto. Recomendamos consultar en cada caso con la empresa que presta el servicio a la embarazada. .

PMI: Segundo trimestre

  • Ecografía obstétrica.
  • Exámenes de laboratorio: hemograma, recuento de plaquetas, uremia, uricemia, glucemia y orina entre las semanas 24 y 28.
  • Glucemia postprandial o curva de tolerancia a la glucosa en caso de necesidad.
  • Vacuna antitetánica en el 5º mes; primera dosis para la paciente no vacunada o con vacunación vencida.
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PMI: Tercer trimestre

  • Hemograma, eritrosedimentación, glucemia, orina, uricemia, coagulograma, VDRL.
  • Electrocardiograma y riesgo quirúrgico.
  • Ecografía obstétrica.
  • Curso de psicoprofilaxis obstétrica.
  • Monitoreo semanal a partir de la semana 36.
  • En caso de embarazo con riesgo se deberán contemplar controles sin restricciones, con la cobertura total de los estudios que cada patología requiera.

Plan Materno Infantil: Cobertura para el Parto y Puerperio

  • Internación: de 48 hs para un parto vaginal, de 72 hs para una cesárea (mínimo).
  • En madres Rh (-) no sensibilizadas con hijos (+) se dará cobertura con gama globulina anti-Rh dentro de las 72 hs de ocurrido el parto y durante la internación. En madres Rh (-) cuyos embarazos terminan en abortos se dará cobertura de gama globulina anti-Rh.
  • Consejos para lactancia materna, puericultura y procreación responsable.

Plan Materno Infantil: Atención del recién nacido, hasta el año de vida

  • Internación de 48 horas con control profesional adecuado a todos los recién nacidos. En caso de recién nacidos patológicos, se debe brindar cobertura de internación, medicamentos y métodos de diagnóstico sin límite de tiempo.
  • Estudios para detección de fenilcetonuria, hipotiroidismo y enfermedad fibroquística.
  • Búsqueda semiológica de signos de luxación congénita de cadera (maniobra de Ortolani). Se solicitará ecografía de cadera en los nacimientos en podálica, con semiología positiva o dudosa y en niñas con antecedentes familiares.
  • Determinación de grupo y factor RH, aplicación de vitamina K 1mg intramuscular.
  • Aplicación de vacuna BCG al recién nacido antes del alta médica.
  • Inmunizaciones correspondientes.
  • Provisión de libreta sanitaria infantil donde se consignarán: peso, talla, test de Apgar, características del parto y patologías obstétricas neonatales.
  • La cobertura es del 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuada del pago de coseguros, para las atenciones y medicaciones específicas.
  • El plan contempla la cobertura del 100% en medicamentos que se describen en el listado de medicamentos esenciales.
  • Cremas para prevenir la dermatitis del pañal: generalmente cubiertas ya que es un medicamento de venta bajo receta.
  • Para promover la lactancia materna no se proveerán leches maternizadas. Se cubrirán leches medicamentosas hasta 4 kg/mes hasta los 3 meses de edad, bajo indicación médica e historia clínica que la justifique.

Video tutorial para conocer más sobre el Plan Materno Infantil

Fuentes:

Sobre el autor : Fabien Barralon

Titular de un postgrado en Biología Molecular de la Universidad Paris 6 en Francia y de un Master en marketing en la escuela de negocios HEC Paris. Trabajó 8 años en la industria farmacéutica para diferentes laboratorios (Sanofi, Eli Lilly, Pierre Fabre y Servier) en París, México DF y Buenos Aires. Vive en Argentina desde 2011 y es cofundador de la plataforma ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina. Página Linkedin.

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8 claves para elegir el mejor plan de Medicina Prepaga

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Por ley, las empresas de medicina prepaga garantizan un nivel de prestaciones básico a todos sus afiliados: es el Plan Médico Obligatorio. Sin embargo, existen un número importante de planes de medicina prepaga con prestaciones, precios y cartillas diferentes. A continuación 6 claves para saber cómo elegir el mejor plan de medicina prepaga para vos y tu familia.

¿Cómo elegir una prepaga?

Les proponemos la siguiente guía para que tomen una decisión considerando los criterios más importantes de un plan de medicina prepaga. Se dirige hacia la gente que se quiere afiliar de forma particular o por la derivación de los aportes si están en relación de dependencia.

  • Precio de la cuota mensual

Dentro de todos los planes que existen, el precio de la cuota mensual de un plan puede ser hasta 10 veces más caro que otro para una misma edad. Además, el precio de la cuota cambia evoluciona con la franja de edad en la cual está el afiliado. Por ello es igualmente importante averiguar a partir de qué edad y de cuanto el precio de la cuota aumenta para no tener sorpresas a futuro. Ojo, algunas prepagas buscan por ejemplo los jóvenes con un precio atractivo pero que incrementa fuertemente 3 o 4 años después en la nueva franja de edad.

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El precio puede ser 10 veces más caro de un plan a otro para las prepagas más caras.

  • Plan de prepaga con copago

Elegir un plan con copago puede ser una muy buena opción para disminuir el costo de la cuota mensual. Especialmente cuando uno es joven y con buena salud. El copago es un abono extra a pagar por cada consulta o examen (entre $50 y $100 aprox.). Por ejemplo, un joven de 26 años que nunca consulta a un médico, pagaría $1272 el plan de Sancor 1000 con copago en vez de $1404 el plan de Sancor 1000 sin copago (precios de marzo 2017). Una diferencia de casi $300 por mes.

  • Reintegros: el sistema abierto de la medicina prepaga

Los reintegros existen para cubrir gastos y prestaciones no incluidos en el sistema cerrado del plan, como por ejemplo:

  • La consulta de un médico que no está en la cartilla médica del plan,
  • La internación en un sanatorio no incluido en la cartilla,
  • Prestaciones adicionales en odontología (prótesis, implantes etc.),
  • Prestaciones puntuales (cirugía estética etc.).

Lógicamente, en cuanto más alto es el nivel de reintegro, más caro es el plan.

Algunos afiliados, generalmente mayores, prefieren invertir en un plan con un nivel de reintegro importante para poder internarse en donde estén y no tener que ir en el sanatorio de la cartilla si hay alguna urgencia.

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  • Prestaciones Odontológicas

Tratamiento de ortodoncia: prestación generalmente con límite de edad (chicos en edad escolar) en los planes clásicos. El costo de dicho servicio puede ser evaluado ya que podría llegar a ser más rentable para los padres absorber el costo del tratamiento, en lugar de pagar un plan de salud de mayor nivel solamente para esto.

Los niveles de cobertura en odontología van desde una prestación básica general (radiografías, obturación de amalgama, limpieza, etc.), hasta una óptima con reintegros y que cubre prótesis e implantes.

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  • Cobertura en Óptica

Los niveles de cobertura en óptica pueden incluir desde simples descuentos en lugares adheridos, hasta un par de lentes y de anteojos por año.

Otra prestación puntual relacionada: la cirugía refractiva de ojos (operación de miopía, hipermetropía y astigmatismo). Se beneficia en general después de un periodo de carencia.

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  • Sanatorios de la cartilla

Fundamental para la mayoría de los afiliados. Hoy es uno de los criterios más importantes para elegir un plan: cuáles son los sanatorios que figuran en la cartilla de la medicina prepaga?

Es importante conocer qué sanatorios incluye la cartilla médica y dónde se encuentran. Disponer de uno que se ubica cerca del domicilio, permite tener una cierta comodidad en el traslado tanto para el paciente como para sus familiares, por consultas médicas o por una internación programada. Sin embargo, según el plan y la empresa de medicina prepaga, los sanatorios presentados en cartilla pueden combinar internación, consulta médica y/o guardia en caso de emergencia. Es decir que por ejemplo se puede internar en algunos sanatorios pero no tener un consulta médica con los médicos de la misma institución (o lo contrario!)…

  • Médicos de la cartilla médica

Muchos pacientes desean continuar con sus médicos de siempre, como lo son los ginecólogos para las mujeres o los pediatras para las mamás, entre otros. Sin duda, poder seguir con su médico de confianza, será un plus al momento de elegir el plan de salud que lo incluya en su cartilla médica.

  • Cobertura médica en Capital, en Provincia y al extranjero

Se les recomienda a los viajeros frecuentes buscar un plan de salud que asegure su cobertura en aquellas zonas, tanto nacionales como internacionales, que visiten con frecuencia para evitar contratar un seguro médico adicional o arreglar con la prepaga en caso de necesidad (Donde atenderse? Donde ir a la guardia? etc.).

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Ojo con la cobertura internacional, no todas son iguales! La cobertura internacional puede significar según el plan: todo el mundo, todo el mundo menos Europa, o solamente los países limítrofes. También son coberturas que pueden estar limitadas en el monto max de cobertura, el tiempo (una cantidad de meses a fuera del país por año) y el tipo de prestaciones (emergencias, etc.).

Hoy en día en Argentina, la gran mayoría de la gente elige un plan según criterios intuitivos (fama de la prepaga, lo que dicen los amigos, etc.) y finalmente puede equivocarse y elegir un plan demasiado básico o al contrario pagar mucho más de lo necesario. Estos 7 criterios de selección te van a ayudar mucho al momento de elegir un plan que corresponde a tus necesidades!

Video tutorial para conocer los principales aspecto a analizar para escoger una prepaga

Fuentes:

Sobre el autor : Fabien Barralon

Titular de un postgrado en Biología Molecular de la Universidad Paris 6 en Francia y de un Master en marketing en la escuela de negocios HEC Paris. Trabajó 8 años en la industria farmacéutica para diferentes laboratorios (Sanofi, Eli Lilly, Pierre Fabre y Servier) en París, México DF y Buenos Aires. Vive en Argentina desde 2011 y es cofundador de la plataforma ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina. Página Linkedin.

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PMO: Programa Médico Obligatorio

PMO-Argentina
El Programa Médico Obligatorio (PMO), también llamado Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), es una resolución del Ministerio de Salud que define cuales son las prestaciones y servicios básicos que las obras sociales y medicina prepagas deben asegurar a sus afiliados sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión.

Qué es el Programa Médico Obligatorio?

El PMO se implementó al principio de 2004, bajo la resolución 201/2002 de la Superintendencia de Salud, en un contexto de crisis durante la cual muchas empresas de salud cerraron y mucha gente se quedó sin cobertura médica. En consecuencia se desarrolló el Programa Médico Obligatorio a fin de brindar una cobertura integral a toda la población, toda la vida. Conceptualmente, el PMO privilegia y reforzar la preservación de la salud antes que las acciones curativas.

Todos los planes de salud propuestos por las obras sociales y las empresas de medicina prepagas deben incluir, al menos, estas prestaciones obligatorias, sea cual sea el monto del aporte a la obra social por el sueldo, y desde el momento inicial de tu afiliación, es decir sin periodo de carencia.

El PMO no permite a la obra social o la prepaga exigir un copago (salvo los casos específicos por la Superintendencia de Servicios de Salud).

Prestaciones del Programa Médico Obligatorio

La resolución del PMO describe de forma exacta todas las prestaciones que una obra social o una prepaga debe garantizar a sus adheridos. Acá están las prestaciones que deben incluir los planes de salud.

Prevención primaria, secundaria y terciaria

  • Asegurar un mecanismo integrado de atención en los distintos niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria:
  • Proveer de cuidados continuos a los beneficiarios, privilegiando la atención a partir de un médico de familia que sea el responsable de los cuidados de los beneficiarios.
  • Acompañar a los pacientes en el cuidado de su salud, la recuperación de la misma y la rehabilitación.

Plan Materno Infantil

  • El PMI da cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento.
  • Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio (excepto el pago de coseguros para consultas y medicaciones específicas).
  • Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio.
  • Infantil: realización perinatológica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido. Deberán cubrirse las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales.
  • A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica.
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Por ley, las obras sociales y las prepagas tienen que garantizar un cierto número de prestaciones durante y después del embarazo.

Medicamentos

  • Cobertura de 40% en todos los medicamentos, y de 70% en medicamentos necesarios en patologías crónicas (diabetes, hipertensión, asma, epilepsia, hipercolesterolemia, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, etc.). Para los medicamentos para los pacientes internados o medicamentos oncologicos, la cobertura es de 100%.
  • Internación: la cobertura es total, al 100%, sin limites de tiempo, que sea una internación a domicilio, institucional o en hospital de día.
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Programas de prevención de cánceres femeninos

Cobertura del diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones de carácter maligno. Sin embargo el PMO no incluye los tratamientos en fase experimental.

Odontología

  • Consulta, examen, diagnóstico y plan de tratamiento en odontología
  • Obturación de amalgama, con tornillo en conducto, de resina autocurado, y de resina fotocurado
  • Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores
  • Tratamiento endodóntico
  • Tartrectomía y cepillado mecánico (no incluye el blanqueamiento de piezas dentarias). En pacientes mayores de 18 se cubrirá una vez por año
  • Terapias fluoradas. Se cubrirá hasta los 18 años y hasta dos veces por año. Comprende aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios
  • Selladores de surcos, fosas y fisuras. Esta práctica se reconoce hasta los 15 años en premolares y molares permanentes
  • Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes
  • Mantenedores de espacios fijos o removibles. Se cubrirá por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta 8 años inclusive. Se incluye corona o banda y ansa de alambre de apoyo o tornillo de expansión
  • Reducción de luxación con inmovilización dentaria
  • Corona de acero provisoria por destrucción coronaria. Se cubrirá en piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del período de exfoliación. En primeros molares permanentes hasta los 15 años de edad
  • Reimplante dentario e inmovilización por luxación total
  • Tratamiento de gingivitis.
  • Tratamiento de enfermedad periodontal. Se cubrirá cada dos años
  • Radiografía
  • Radiografía panorámica
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Salud Mental

El PMO garantiza la cobertura de hasta 30 consultas ambulatorias por año. Esas consultas abarcan: entrevista psicológica, psicopedagógica y psiquiátrica, psicoterapia individual y grupal, psicoterapia familiar, de pareja y psicodiagnóstico. El PMO cubre igualmente hasta 30 días de internación por año para los casos agudos.

El Programa aspira a desarrollar comportamientos y hábitos de vida saludables, así como a actividades específicas para evitar comportamientos generadores de trastornos y malestares psíquicos.

Rehabilitación

El Programa garantiza la cobertura de hasta 25 sesiones por año, tanto en prácticas kinesiológicas como fonoaudiológicas. Impone una cobertura ambulatoria completa para las rehabilitaciones tales como: motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

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Anteojos y Otoamplífonos

Para los niños de hasta 15 años de edad, el Programa Médico Obligatorio asegura una cobertura del 100% en otoamplífonos y en anteojos, a fin de poder garantizarles un nivel de audición y de visión adecuados y por lo tanto optimizar su educación y sus potencialidades.

Prótesis y Órtesis

El PMO asegura el 100% de cobertura para la colocación de prótesis e implantes permanentes. Respecto a órtesis o prótesis externas, la cobertura es de 50%. Solamente las prótesis miogénicas o bioeléctricas no están incluidas.

Las prótesis cubiertas deben ser de producción nacional. Se aceptan prótesis importadas cuando no existen los requeridos de origen nacional.

Hemodiálisis y Diálisis peritoneal continua ambulatoria

El Programa asegura una cobertura del 100%, con el requisito indispensable que el paciente se inscriba previamente en el INCUCAI, dentro del primer mes de tratamiento.

Adicciones

Para personas con problemas de drogadicción, el PMO garantiza la cobertura de todos los programas de prevención, los tratamientos psicológicos y médicos, así que los medicamentos.

VIH/SIDA

El PMO hace foco en los varios planes de prevención y asegura la cobertura de los tratamientos médicos, psicológicos para personas infectadas por el virus.

Cuidados Paliativos

Son los tratamientos realizados y las asistencias recibidas por un paciente con esperanza de vida menor a 6 meses. Apuntan a aliviar los síntomas, calmar el dolor, y asistir al paciente al nivel psicológico. Esos cuidados cuentan con una cobertura del 100% por el PMO.

Especialidades Médicas en el PMO

Las prepagas y obras sociales tienen que incluir dentro de sus cartillas médicas todas las especialidades definidas por el Ministerio en el PMO. Es decir:

  • Anatomía Patológica
  • Diagnóstico por imágenes: Radiología, tomografía computada, resonancia magnética
  • Anestesiología
  • Cardiología y ecografía
  • Cirugía cardiovascular
  • Endocrinología
  • Cirugía de cabeza y cuello
  • Infectología
  • Cirugía general
  • Fisiatría (medicina física y rehabilitación)
  • Cirugía infantil
  • Cirugía plástica reparadora
  • Gastroenterología
  • Cirugía de tórax
  • Geriatría
  • Clínica médica
  • Ginecología
  • Dermatología
  • Hematología
  • Hemoterapia
  • Oftalmología
  • Medicina familiar y General
  • Oncología
  • Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento
  • Ortopedia y traumatología
  • Nefrología
  • Otorrinolaringología
  • Neonatología
  • Pediatría
  • Neumonología
  • Psiquiatría
  • Neurología
  • Reumatología
  • Nutrición
  • Terapia intensiva
  • Obstetricia
  • Prestaciones médicas

Igualmente, el programa determina cuales son las prestaciones médicas que un plan de obra social o de medicina prepaga no puede dejar de brindarse. Además de la atención ya sea en consultorio, internación, urgencia y emergencia, el PMO asegura también el derecho del afiliado a recibir atención a su domicilio en caso de emergencias.

Las personas mayores a 65 años que no puedan salir de su domicilio, tienen garantizada la atención domiciliaria para cualquier consulta, sin importar la especialidad, mediante el pago de un copago para cada visita.

Fuentes:

Sobre el autor : Fabien Barralon

Titular de un postgrado en Biología Molecular de la Universidad Paris 6 en Francia y de un Master en marketing en la escuela de negocios HEC Paris. Trabajó 8 años en la industria farmacéutica para diferentes laboratorios (Sanofi, Eli Lilly, Pierre Fabre y Servier) en París, México DF y Buenos Aires. Vive en Argentina desde 2011 y es cofundador de la plataforma ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina. Página Linkedin.